平成２７年度　高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種
費用の一部負担額減免申請書
岡谷市長
今井　竜五 殿
高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種に係る費用の一部負担額の減免を
申請します。
また、費用負担額の決定のため、私及び私の属する世帯の課税資料等
について、閲覧することに同意いたします。
平成　年　月　日
申請者氏名（被接種者）
印
生年月日
年齢
性　別
明治
年 月 日
男　・　女
大正　年 月 日
男　・　女
大正
昭和
（接種を希望する他の世帯員）
明治
昭和
住　所 岡谷市　電話番号　－
生活保護世帯　・　市町村民税非課税世帯
減免申請理由
※市町村記入欄
平成　年　月　日　Ｎｏ．
交付年月日
受付