様式第３号（第１０条関係） 岩見沢市病児・病後児保育医師連絡票 病児・病後児保育の利用が適当と認められるため、次のとおり連絡します。 児 童 氏 名 性別 児童の生年月日 年 月 男・女 日 該当する病名又は症状（該当項目に○） １ 急性上気道炎 ９ インフルエンザ ２ 気管支炎・肺炎 10 溶連菌感染症 ３ 喘息・喘息様気管支炎 11 中耳炎・外耳炎 ４ 嘔吐下痢症 12 流行性耳下腺炎 ５ 感染性胃腸炎 13 百日咳 ６ 周期性嘔吐症（自家中毒） 14 咽頭結膜熱 ７ 突発性発疹 15 その他 ８ 風疹 （ ） 既往歴、治療経 過 及 び 症 状経 過 現在の投薬 処方 利用上の留意事項 保育に関する 意見 対象施設 (該当項目に○) 安静度 (該当項目に○) 病児・病後児保育が必要（ 日程度） １ 病児対応型施設 ２ 病後児対応型施設 ※小児科以外を受診した場合は、原則病児対応方施設となります。 １ ２ ３ ４ ベッド上安静 隔離室で他児と隔離 室内安静（ベッドでの生活が主で、他児との静かな遊びが可能） 室内保育（他児と室内での普通な遊びが可能） 次 回 診 察 予 定 日 月 日（ ） その他指示 年 月 日 医療機関名 所 在 地 電 話 番 号 医 師 氏 名 ◯ 印
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