捨印 捨印 農地法第３条許可申請書の記入例 様式第１号 農地等の権利移動の許可申請書 平成○○年○月○日 たつの市農業委員会会長 様 申 請 者 該当するものを○で囲みます 該当するものを○で囲みます 譲受人氏名 龍野 太郎 ㊞ 譲渡人氏名 新宮 一郎 ㊞ 下記のとおり農地・採草放牧地の権利を移転・設定するについて許可を受けたいので、 農地法第３条第１項及び農地法施行令第３条第１項の規定により申請します。 記 １ 権利の種類 （該当するも のを○で囲む こと。） 所有権・永小作権・賃借権・使用貸借権・その他（ ２ 申請当事者 の氏名及び住 所（法人にあ っては、名称、 代表者の氏名 及び主たる事 務所の所在 地） 申請に係る 土地の所在、 字、地番、地 目、面積並び に所有者及び 所有権以外の 使用収益を目 的とする権利 の設定を受け ている者の氏 名又は名称 区 分 氏 名 （名称及び代表者の氏名） ） 住 所 （主たる事務所の所在地） 譲受人 龍野 太郎 たつの市龍野町富永○○ 譲渡人 新宮 一郎 たつの市新宮町新宮○○ 備 考 ３ ４ 権利を移転 し、又は設定 しようとする 契約の内容 所 たつの 在 地 字 目 地 番 登記簿 現 龍野 市 況 所有者の 面 積 氏名又は 名称 町 富永 所有権以外の使用収益を目的とす る権利 権利の種類 権利者の氏 及び内容 名又は名称 ㎡ 北 1番1 田 田 1,500 新宮一郎 北 2番1 田 田 1,000 新宮一郎 権利を移転し又は設定 権利の移転若しくは設 左の 10a 当 しようとする時期 定の価格又は賃借料 たりの価額 許可日以降 4,000,000 円 円 1,600,000 備 考 （賃貸借の 期間、その他） 円 円 捨印 捨印 譲受人とその家族が所有し自作している土地、 譲受人とその家族が他人から借りて耕作してい または貸している土地の面積を記入します る土地の面積を記入します ５ 譲受人又は その世帯員等 が現に所有 し、又は所有 権以外の使用 収益を目的と する権利を有 している農地 等の利用の状 況 所 区 譲受人又は その世帯員等 の耕作又は養 畜の事業に必 要な機械等の 所有の状況、 農作業に従事 する者の数等 所有権以外の使用収益を目 的とする権利が設定されて いる土地 地 分 自作地 貸付地 ㎡ 田 農 非耕作地 自作地 ㎡ ㎡ ㎡ 2,000 畑 地 貸付地 ㎡ ㎡ 500 200 500 非耕作地（農地利用できない状態）があれば、 採草放牧地 新たな農地の取得は出来ず、許可できません。 計 備考 非耕作地 樹園地 合 ６ 有 2,500 200 － 500 － － (1) 作付（予定）作物 区 分 作付（予定）作物 田 農 水稲 3,000 白大豆 2,500 野菜 畑 地 500 採草放牧地 今回取得する農地を含めた全農地の面積を記入します。 取得後の耕作面積が 3000 ㎡以上ないと許可できません (2) 機械等 ﾄﾗｸﾀｰ 機械及び家畜の種類 １台 確保済 田植機 ｺﾝﾊﾞｲﾝ １台 １台 乾燥機 管理機 １台 有 確保予定 作業 確保済 委託 リース 確保予定 確保予定の機械等に係る 資金調達計画（自己資金、 借入れ等） (3) 農作業に従事する者 農作業に必要となる主な農機具について記入します 必要な農機具がない場合は、どのように耕作に従事 されるか事情をお伺いします。 権利を取得しようとする者 農業従事経験 45 年 の農業等の経験 世 帯 員 等 以 外 に よ る 労 働 力 ㎡ 今回取得する農地を含め、栽培予定の作物を記入します。 樹園地 所 作物別の作付面積 区分 常 時 雇 用 臨 時 雇 用 人 現 数 農業経験の状況等 在（０）名 増員予定（０）名 現 在（ 増員予定（ ）名 ）名 家族以外で農作業に従事する方を雇用する場合に 記入してください 捨印 農業生産法 人の要件に関 する事項 捨印 ７ （別紙１のとおり） ８ 譲受人又は その世帯員等 による耕作又 は養畜の事業 に必要な農作 業への従事状 況 氏 名 年齢 譲受人との続柄 65 本人 職業 年間農作業 従事日数 農業兼 龍野 太郎 150 小売業 農業兼 龍野 花子 60 配偶者 100 小売業 譲受人と同居の家族について記入します。 計 ９ 譲受人又は その世帯員等 が権利の取得 後に行う耕作 又は養畜の事 業が、周辺の 農地等の農業 上の利用に及 ぼす影響及び 講ずる措置 人（専業者 区 分 ０ 人 兼業者 ２ 人 有・無 内 その他 ０ 人） 容 講ずる措置 水利費の支払い及び水路・農道の 地域の水利調整等 無 への影響 清掃や補修については、農会の決 － 定に従う 地域で慣行的に行 われている営農手 無 農薬や除草剤の使用方法は、地域 の防除基準に従う － 法への影響 無 その他 水利費の支払いや水路清掃、農作業への従事について地 域の慣例に従って行う場合は、「無」と記入します。 10 法第３条第 ３項の規定 により使用 貸借による 権利又は賃 借権を設定 する場合に 関する事項 11 その他参考 となる事項 （別紙２のとおり） 農作業にかかる特記事項を記入します。 農地を取得する理由を簡明に記入します。 米の乾燥調製については、最寄りのＪＡライスセンターを利用する 売主は高齢のため耕作面積を縮小する 買主は耕作面積を増やしたいため （連絡先） TEL など 記入欄はありませんが、 連絡先の記入をしてください。 捨印 捨印 別紙１（農地所有適格法人が農地等の権利を取得する場合） １ 事業の種 類及びその 実施状況並 びに権利の 取得後にお ける事業計 画 (1) 事業の種類 区 現 分 主たる農畜産物名 在 権利の 取得後 関連事業等の内容 農業以外の事業の内容 水稲 もち、うどん、きな 白大豆 粉の製造販売 キャベツ 農作業の受託 水稲 もち、うどん、きな 白大豆 粉の製造販売 キャベツ 農作業の受託 － － (2) 許可申請前の 3 事業年度の事業の実施状況 区 分 農業に係る売上高の合計額 農業以外の事業に係る売上高の合計額 直近年度 20,000,000 円 0 その前年度 21,000,000 0 その前々年度 19,000,000 0 円 (3) 権利の取得後の 3 事業年度の事業計画 区 ２ 構成員の 氏名又は名 称、その有す る議決権の 数、農地等に 係る権利の 設定又は移 転の状況、法 人が行う農 業への従事 状況及び従 事計画並び に法人に委 託している 農作業の内 容 ※１ 分 農業に係る売上高の合計額 農業以外の事業に係る売上高の合計額 初年度 20,000,000 円 0 第２年度 21,000,000 0 第３年度 21,000,000 0 氏名又 権利の設定又は移転の状況 年間農業従事日数 議決権 は名称 円 法人に委託し ている農作業 権利の種類 面 積 前年実績 ㎡ 見込み 日 の内容 日 播磨三郎 30 賃借権 5,000 300 300 － 但馬四郎 30 賃借権 4,000 300 300 － 例えば１株５万円の株を 30 株保有の場合は 30 と記入します 捨印 捨印 法認定を受けた農業法人投資育成会社（承認会社）の出 資を受けている場合に記入します ３ 構成員 のう ち承認会社の 株主の状況 理事等 の氏 名及び住所並 びに法人が行 う農業及び農 作業への従事 状況及び権利 の取得後の従 事計画 氏名又は名称 議決権 備 考 － ４ 年間農業従事日数 氏 名 住 年間農作業従事日数 所 前年実績 日 兵庫市中央区 播磨三郎 見込み 海岸通５ 前年実績 日 見込み 日 日 300 300 200 200 300 300 250 250 兵庫市中央区 但馬四郎 重要な 使用 人の農業への 従事状況 ※２ 海岸通８ ５ 年間農業従事日数 氏 名 住 年間農作業従事日数 所 前年実績 日 見込み 前年実績 日 日 見込み 日 ※１ 農地利用集積円滑化団体又は農地中間管理機構を通じて法人に農地等を提供している者が法人 の構成員となっている場合、２の「面積」欄には、その構成員が農地利用集積円滑化団体又は農 地中間管理機構に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等のうち、当該農地利用集 積円滑化団体又は当該農地中間管理機構が当該法人に使用貸借による権利又は賃借権を設定して いる農地等の面積を記載してください。 ※２ ５については、４の理事等のうち、法人の農業に常時従事する者（原則年間 150 日以上）であっ て、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規定する日数（原則年間 60 日）以上従事する 者がいない場合にのみ記載してください。 捨印 捨印 別紙２（法第３条第３項の規定により使用貸借による権利又は賃借権を設定する場合） １ 地域の農 業における 他の農業者 との役割分 担の計画 共同利用施設（農道、水路、 地域で定例的に行われている水路清掃や除草作業に 参加し、周辺農家と協力して用水路等の適切な利用 ため池等）の利用計画 と管理に努めます 地域における鳥獣害被害 電気柵の設置等、地域ぐるみの鳥獣害防除対策に参 対 策 へ の 協 力 計 画 加します 地域農業の維持発展へ 地域の農家で取り組む共同作業があれば参加します の 取 組 の 参 加 計 画 農会等が行う地域の営農に関する会議には必ず出席 その他参考となる事項 法人の業 務を執行す る役員の耕 作又は養畜 の事業に従 事する状況 等（権利を取 得しようと する者が法 人の場合に 限る。 ） します ２ 耕作又は養畜の事業への従事状況 氏 名 役 職 名 法人が事業を 行う期間 当該事業に従事する期間 直近の実績 見込み ０年０箇月 ６年０箇月 取締役兼 須磨 五郎 ６年０箇月 農事部長
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