第4回アマチュア統一全日本ダンス選手権大会（兼全日本ダンス選手権大会アマチュアボールルーム部門およびラテンアメリカン部門）出場申込書 (アマチュア) 開催日：平成２８年１０月１６日（日）会　場：ニューピアホール出場区分　ボールルーム・ラテン両セクションへの重複出場は不可（ジュブナイル・ジュニアを除く。）出場区分の□をチェックのこと。【３】アマ統一全日本選手権大会 □ ボールルーム部門【４】アマ統一全日本選手権大会ラテンアメリカン部門 □ （￥6,000）（￥6,000）【５】ライジングスター □ 【６】ライジングスターボールルーム部門ラテンアメリカン部門 □ （￥6,000）（￥6,000）【７】ジュニア □ 【８】ジュニアボールルーム部門ラテンアメリカン部門 □ （￥3,000）（￥3,000）【９】ジュブナイル □ 【10】ジュブナイルボールルーム部門ラテンアメリカン部門 □ （￥3,000）【11】シニア５５ □ （￥3,000）生年月日（必須）ボールルーム部門リーダー　：（￥6,000）【12】シニア６５ □ 西暦　年　月　日　（　歳）生年月日（必須）ボールルーム部門リーダー　：（￥6,000）西暦　年　月　日　（　歳）リーダーパートナーフリガナ氏　名ボ－ルル－ム (スタンダ－ド) 現在級〒級ラテン (アメリカン) 級－返信用住所宛　名 TEL/FAX 申込方法申込先 TEL FAX ：出場申込書に必要事項を記入の上、返信用官製はがき（返信先記入）、出場料と共に現金書留で下記ＪＤＣ事務局までお申し込み下さい。：〒104-0032　東京都中央区八丁堀２-１３-４　第３長岡ビル３Ａ公益社団法人　日本ダンス議会　事務局　アマ統一全日本ダンス選手権大会　係 TEL: 03-3297-2105 FAX: 03-3297-2107 申込締切：平成２８年９月２３日（金）　当日消印有効事務局記入欄受付番号背番号（ B / L )