※受付番号 ※抽選番号 ※抽選結果 ※種 別 （様式第 1 号） （第 2 条関係） 見 町営住宅入居申込書 本 平成 28 年 6 月 17 日 高森町長 殿 4 号／18 号／21 号 申込者住所 どちらかの希望する号数を記入 高森町下市田 2183-1 申込者氏名 高森 太郎 高 森 下記のとおり、高森町町営住宅への入居を申し込みます。この記載事項が事実と相違する場合は、入居 の資格を取り消されても異議を申し立てません。 また、私及び私と現に同居し、または同居しようとする親族が暴力団員による不当な行為の防止等に関 する法律２条第６号に規定する暴力団員でないことを誓約します。 暴力団員であるか否かの確認のため、飯田警察署へ照会がなされることに同意します。 記 入居希望住宅 山吹団地 18 号 （〒 現 住 構造 簡易耐火平屋 規模 399 – 3193 ） 高森町下市田 2183-1 所 電話番号（0265） 勤務先名 勤 務 ３ＤＫ （〒 先 ： 35 – 3111 高 森 建 設 399 - 3103 ） 高森町下市田 2183-2 電話番号（0265） ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 タカモリタロウ 名義人 高森 太郎 続 性 生年 柄 別 月日 本 人 男 ハナコ 入居しようとする者 昭和 60 年 6月6日 ジロウ 次郎 5月5日 子 男 平成 16 年 7月7日 3 - 3112 扶養控除等（該当箇所へ○印） 職 業 所得額（円） 控 扶 老 障 特 寡 特 配 養 人 害 障 婦 定 会社員 2,000,000 無職 0 無職 0 同居以外の扶 養親族 計 花子 妻 女 昭和 55 年 35 2,000,000 （裏面） ①単身で入居する場合（該当事項へ○印） ※単身入居でない場合は②から記入して下さい。 １ 60 歳以上の者 ３ 精神障害者（ ５ 戦傷病者（ ７ 生活保護法に基づく被保護者 ９ 配偶者からの暴力被害者 級） 項症 款症） ２ 身体障害者（ ４ 知的障害者 ６ 原爆被爆者 ８ 海外からの引揚者 １０ 級） その他（ ） ②住宅に困っている状況（該当事項へ○印し、所要事項も記入する） １ ２ ３ ４ ５ 住宅以外の建物に居住している（ 倉庫 ・ 事務所 ・ その他（ ） ） 保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に居住している （老朽住宅 ・ 仮設住宅 ・ その他（ ）） 他の世帯と同居しており、生活上不便である。 （間借り ・ その他（ ）） 住宅がないために親族と同居できない。 （別居親族 住所 ） 正当な立ち退き要求を受けている（都市計画 ・ 区画整理 ・ 家主の使用 ・ その他） 立ち退き期限 ６ 通勤が困難である（通勤時間（片道） 徒歩 分、バス ７ 高額家賃を払っている（月額家賃 70,000 円） ８ 結婚後の住宅がない（婚姻予定 ９ その他（ 年 分、電車 年 月まで） 分、自転車 分） 月） ） ③現在の住宅の状況（該当事項へ○印し、住宅案内図も記入する） １ ４ 持家（自己所有） 間借り ５ ２ 寮 公営住宅（県営・市町村営） ６ 下宿 ７ ３ 親族の家 借家（民間・社宅・その他） ８ その他（ ） 現在の住宅案内図（目標となる道路、建物等を簡略に記入してください。 ） 県道市田線 国道 153 号線 出砂原信号 添付書類 ・住民票の写し（入居予定者全員の記載があるもの） の者全員） ・市町村税の完納証明書 ・事実を証明する書類 ・収入状況を証明する書類（１５歳以上
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