記入例 捨印 請求委任及び口座振替支払依頼書 平成 28 年熊本地震における民間賃貸住宅借上げ事業について、家賃等の請求 を熊本市建築政策課長に委任します。 また、この支払については下記の金融機関指定口座に入金されますよう依頼 します。 【参考】でご確認ください。 平成２８年○○月○○日 住 所 熊本市○○区○○○丁目○番○号 氏 名 熊本 ㊞ 太郎 記 賃貸住宅 名 称 kumamoto アパート ○○号室 該当項目に○を 付けてください 所在地 熊本市○○区○○○丁目○番○号 振込先①（ 家賃・礼金・入居時修繕負担金・退去修繕負担金・仲介手数料 ） 振込先 熊本 A 銀行 預金種別 普通・当座・その他 本店・支店 口座番号 フリガナ 口座名義人 ○○ ○○ 振込先②（ 家賃・礼金・入居時修繕負担金・退去修繕負担金・仲介手数料 ） 振込先 熊本 B 銀行 預金種別 普通・当座・その他 本店・支店 口座番号 フリガナ 口座名義人 ○○ ○○ ※ 振込先が貸主様以外の場合、別途委任状を提出してください。 ※ 家賃等の種別により振込先が違う場合、上記振込先②をご使用ください。 ※ 振込先が 3 箇所以上ある場合、コピーしてご使用ください。 【参考】家賃等の受領について 委任状 請求委任及び口座振替支払依頼書 乙（貸主）及び貸主代理 が受領する場合 × ○ 契約書の乙（貸主）及び代理欄と 同じ署名・捺印 乙（貸主）受任者に一切 の権限を委任する場合 ○ ○ 委任状の受者欄と同じ署名・捺印
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