別紙様式６
特別な事情に係る届出書(平成　年度分)
介護保険事業所番号 1 4
事業所情報
フリガナ
事業者・開設者
名　称
フリガナ
事業所等の名称
提供する
サービス
名　称
１．事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準を引き下げる必要がある状況について
当該事業所を含む当該法人の収支（介護事業に係る。）について、サービス利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化
し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りにわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況につい
て記載
※　当該状況を把握できる書類を提出し、代替することも可。　２．賃金水準引下げの内容
３．経営及び賃金水準の改善の見込み
※　経営及び賃金水準の改善の見込み
４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について
労使の合意の時期及び方法等について記載
平成　年　月　日
法人名
代表者名
印

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