スポレクマスターズ申込書

愛知スポーツ・レクリェーションフェスティバル 県大会
マスターズ水泳競技個人申込書
氏
名
性別
生 年 月 日
年 齢 区 分 (○で囲む)
(西暦)
ふりがな
男
年
女
〒
現 住 所
愛
月
日生
歳 (12月31日現在)
30~34
35~39
40~44
45~49
50~54
55~59
60~64
65~69
知
県
電話(
種
出場種目
*種目を○で
囲み、記録
を記入する
70~74
75~79
80~84
85以上
目
エントリータイム
種
)
目
-
エントリータイム
50m 自
由
形
分
秒
100m 自
由
形
分
秒
50m 背
泳
ぎ
分
秒
100m 背
泳
ぎ
分
秒
50m 平
泳
ぎ
分
秒
100m 平
泳
ぎ
分
秒
50m バタフライ
分
秒
100m バタフライ
分
秒
私は、本大会への参加を申込みます。また、本大会プログラム作成及び上位者となった場合の報道
発表等への個人情報の記載については、同意いたします。
エントリー料
1,000円
×
種目
誓
約
=
円
書
私は、自己の健康管理に責任を持つと共に、大会開催中の事故についても私の責任において
処理し、主催・主管者に一切の迷惑をおかけしないことを誓約いたします
平成
年
月
日
氏
名
* 記入なき場合は,受付けいたしません
* ご本人の印を押してください(サイン、拇印不可)
印