〔 添付１ 〕 2016年 月 日 第１２回日本海マスターズ水泳富山 大 会 参 加 申 込 書 チーム登録 No． － チーム名称 〒 住 所 （郵送先住所を ご記入下さい） 申 込 責 任 者 印 申 込 責 任 者 Tel 申 込 責 任 者 Fax メールアドレス 参 加 者 数 男子 名 女子 名 合計 個人参加種目数 男子 種目 女子 種目 合計 種目 リレー参加種目数 男子 種目 女子 種目 個人種目 混合 種目 名 合計 種目 （ 1200円× 種目） 円 リレー種目（ 2000円× 種目） 円 プログラム（ 1200円× 部） 円 ランキング（ 1500円× 部） 円 円 合 計 振込み用紙のコピーを枠内に貼って下さい ○ 振込みは、必ずチーム名にてお願いします。 ○ 振込み手数料はチーム負担となります。 ○ 現金は受付けません。 振込先 北陸銀行 新庄支店 ゆうちょ銀行 口座名 ：社）富山県水泳連盟マスターズ委員会 口座名：社）富山県水泳連盟 口座番号：普通６０２６３６０ 記号－番号：１３２７０－１２９１５０１ 《 申込み締め切り：２０１６年 ９月２３日 （祝) 必着 》 〔 添付２ 〕 第１２回日本海マスターズ水泳大会富山 個人種目 申込書 チーム名 フリガナ 暦年齢 氏 名 歳 チームＩＤ番号 個人ＩＤ番号 － チームＩＤ番号ならびに個人ＩＤ番号は2016年度の登録確認書をご参照の上記入下さい。 ・エントリーは、２種目までとします。 ・エントリーする種目のタイムは競技を円滑な進行のために大会当日に泳ぐことの出来る正確な記録を １／１００秒までご記入下さい［記入例：１分００秒００］ 男 ・ 女 性 別 競技種目 エントリータイム ５０ｍ 自由形 １００ｍ ２００ｍ ５０ｍ 背泳ぎ １００ｍ 分 秒 分 秒 分 秒 分 秒 分 秒 ＠１，２００円× 種目 競技種目 ５０ｍ 平泳ぎ １００ｍ ５０ｍ バタフライ １００ｍ 個人 ﾒﾄﾞﾚｰ ２００ｍ エントリータイム 分 秒 分 秒 分 秒 分 秒 分 秒 ＝ 円 誓約書 以下のことに同意し、申し込みます。 １） 私は、開催要項に記載の事項を了承し申し込みます。 ２） 私は、医師の健康診断に基づき、健康管理に十分配慮し良好な健康状態で本大会に出場することを誓約します。 ３） 私は、大会期間中、大会医務委員より出場停止の勧告があった場合、その指示に従うことを誓約します。 ４） 私は、本大会の出場にあたり、定期的に週１回以上の水泳練習を行っています。 ５） 私は、大会期間中の事故については自己責任において処理し、主催者側の責任を問いません。 ６） 私は、ホームページに競技結果を掲載することに同意します。 ７） 私は、私的に撮影した動画等をインターネット上等の公な場に公開する場合、しかるべき許諾を受けることを誓約します。 ８） 私は、一般社団法人日本マスターズ水泳協会競泳競技規則を順守します。 ２０１６年 月 日 ※ご本人の印を押して下さい。（ｻｲﾝ・拇印・電子印不可） 署 名 ※コピーをしてお使い下さい。（Ａ４サイズ 白 統一） 印 〔 添付３ 〕 リレー申込書 大会名 第１２回日本海マスターズ水泳大会富山 期 日 ２０１６．１０．２３ 会場 富山県総合体育センター 登録番号 チームＩＤ番号 チーム名 略称名 0 個人ＩＤ番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 暦年齢 名前 個人ＩＤ番号 歳 暦年齢 ﾌﾘｶﾞﾅ 名前 個人ＩＤ番号 歳 暦年齢 ﾌﾘｶﾞﾅ 名前 個人ＩＤ番号 歳 暦年齢 ﾌﾘｶﾞﾅ 名前 リレー 区分 119以下 120~159 160~199 200~239 歳 240~279 280~319 320~359 360~399 区分に○を記入して下さい。 出場種目 男子 女子 メドレーリレー 4×50ｍ フリーリレー 混合 エントリー タイム 申込責任者 分 秒 合計 年齢 才
© Copyright 2024 ExpyDoc
