【女子一般 30】
荒川区民体育大会夏季大会 水
泳 競 技 会 参加申込書
1
種
別
女子一般３０歳以上の部
2
種
目
出場する種目に○をつけてください（２つまで）
スイミングキャップと準備体操を忘れずに！
↓
種 目
自己記録
５０ｍ
分 秒 自 由 形 １００ｍ
分 秒 平
泳
５０ｍ
分 秒 背
泳
５０ｍ
分 秒 バタフライ
５０ｍ
分 秒 自 由 形
【連盟保管用】
フ リ ガ ナ
3
氏
4
生年月日
5
住
6
電話番号
7
勤務先名
【参加者交付用】
領 収 書 （控）
名
昭和 年 月 日（満 歳）
受領
金額
500円
領 収 書
受付
番号
受領
金額
荒川区民体育大会夏季大会 水泳競技会
参加費として受領いたしました。
所
（ ）
氏名
様 500円
荒川区民体育大会夏季大会 水泳競技会
参加費として受領いたしました。
氏名
受付
番号
様 ※ 押印及び受付番号のないものは無効です。
※ 申込後の参加費はお返しいたしません。
※ 押印及び受付番号のないものは無効です。
※ 申込後の参加費はお返しいたしません。
荒川区水泳連盟
荒川区水泳連盟
TEL （ ）
※氏名と勤務先名はプログラムに掲載します。
※参加申込書に記載された個人情報は、水泳競技会
の遂行に必要な範囲内で利用し、その他の目的に
利用することはありません。
受付
番号

（男子30歳以上49歳以下）（PDF：62KB）

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