【重傷者】因 果 関 係 調 査 票 （フリガナ） （ 負傷者名 ﾔﾂｼﾛ ﾊﾅｺ 住 所 ） 八 代 花 子 （〒866－8601 性 別 男 ・○ 女 ） 八代市 松江城町 1-25 （〒869-4703）八代市千丁町新牟田 1502-1 連 絡 先 負傷者と異なる場合は続柄と氏名 続柄： 氏名： 負傷者が入院されている、避 難されているなど、自宅以外 の場所に居られる場合は、連 絡が取れるところを記入して ください。 電話番号 0965-33-0000 連 絡 先 0965-46-0000 電話番号 携帯 090-XXXX-0000 ☑良好、普通、通院等なし □通院中（通院開始時期： 主治医： ※既往歴は、負傷箇所 に関連するものに限り ます。 大正・昭和・平成 ３２ 年 ６ 月 10 日 （ 59 歳） 地震前の状況 医 院： 既 往 歴 生 年 月 日 (年齢） 地震の前の状況についてご記入 ） ください。 負傷箇所に関連するものをご記 入ください。 病 名： □その他（以下に具体的にご記入ください） 地震時・後の状況 日 時 場 所 平成 28 年 ４月 19 日（火曜日） 午前・午後 ５ 時 55 分（頃） 八代市〇〇町 ホームセンター Ａ店内 お店で娘と買い物をしていた時、大きな揺れが来たため、店外に出ようとし たら、商品の陳列棚に足（右脛）を強打した。 その日は、帰宅後、自宅で湿布を貼り冷やし、様子を見たが、翌日も痛みが 負傷時の 状 取れなかったので、病院に行ったところ、骨折していた。 況 交通事故やケンカなどの第三者の行為による負傷の場 合は『有』に印をつけてください。 具体例は ●地震で前の道路に飛び出した際、自転車と出会い頭に 衝突し負傷。 （この場合、自転車乗用者が、第三者） ●避難所に行く途中、階段の上から故意に押されたため 転倒し負傷。 （この場合、押した者が、第三者） 負 傷 の 状 況 ※負傷した 時の状況を 具体的に詳 しく記入し て下さい。 第三者行為の有無 ☑無 □有 目 撃 者 □ 無 ☑ 有 ⇒目撃者の方について下記にご記入ください 氏 名：八代 美子 続柄： 娘 救急搬送 □ 有 ⇒搬送日：平成 28 年 月 日 ☑ 無 ⇒初診日：平成 28 年 4 月 20 日 初 診 機 関： 〇〇医院 医療機関名 転院機関１： 転院機関２： 加療状況 入院期間 ☑ 無 □ 有 ⇒ 平成 28 年 月 日～ 月 日（ 日間） （ 退院 ・ 退院見込み ） レントゲンを撮り、右脛が骨折していたため、ギプスし、固定。 加療内容 服薬状況 診療明細、お薬手帳など 加療や服薬の状況がわかるも のをご持参いただいても可。 鎮痛剤処方あり。 自宅で湿布し、様子を見た。 （負傷日） 4 月 19 日 4 月 20 日 4 月 27 日 加療及び行動記録 5月6日 ※通院の状況や、負傷 後の状況を具体的にご 記入ください。 5月9日 〇〇病院に行き、骨折している事が判明した。 仕事からの帰宅途中に病院へ。鎮痛剤を再度処方され た。 ギプスが合わず、痛みが出たため、受診した。 自宅の階段で、負傷していた脛を強打し、再度、病院を 受診。痛みはあるが、再度の骨折はないとのことだった。 受診時の領収証などを持参い ギプスが外れた。医師より治療は終わり、自宅での ただいても可。 5 月 23 日 地震に起因しない事故（交通事 リハビリに移行するとの説明があった。 故）などにあった場合は必ずご 記入ください。 月 日 ※欄が足らない場合は別紙で も可。 この調査票には虚偽その他不正の行為がないことを誓約します。また、熊本地震に伴う重傷者に該 当するか判定を行うため、八代市が必要な範囲で医療機関に調査をすることに同意します。 平成２８年 ６月 １３ 日 （自筆署名） 八代 負傷者本人が自署してくだ さい。 ※他の項目は、代筆でも可。 以下は記入しないで下さい【市使用欄】 添 付 書 類 因 果 関 係 の 有 無 □診断書 □その他（ □有 ・ □無 治療期間： 付 記 事 項 花子 月 日～ 月 日（ 日間） （ 治癒・見込み ） ）
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