【重傷者】因 果 関 係 調 査 票 （フリガナ） （ ） 性 別 負傷者名 住 所 （〒 ） － ） 連 絡 先 負傷者と異なる場合は続柄と氏名 続柄： 大正・昭和・平成 年 月 日 （ 歳） 電話番号 八代市 （〒 連 絡 先 － 男 ・ 女 生 年 月 日 (年齢） 電話番号 氏名： 地震前の状況 □良好、普通、通院等なし □通院中（通院開始時期： ） 医 院： 既 往 歴 主治医： ※既往歴は、負傷箇所 に関連するものに限り ます。 病 名： □その他（以下に具体的にご記入ください） 地震時・後の状況 日 時 場 所 平成 28 年 月 日（ 曜日） 午前・午後 負傷時の 状 況 負 傷 の 状 況 ※負傷した 時の状況を 具体的に詳 しく記入し て下さい。 第三者行為の有無 目 撃 者 □無 □有 □ 無 □ 有 ⇒目撃者の方について下記にご記入ください 氏 名： 時 分（頃） 救急搬送 □ 有 ⇒搬送日：平成 28 年 月 日 □ 無 ⇒初診日：平成 28 年 月 日 初 診 機 関： 医療機関名 転院機関１： 転院機関２： 加療状況 入院期間 □ 無 □ 有 ⇒ 平成 28 年 月 日～ 月 日（ 日間） （ 退院 ・ 退院見込み ） 加療内容 服薬状況 （負傷日） 加療及び行動記録 ※通院の状況や、負傷 後の状況を具体的にご 記入ください。 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 この調査票には虚偽その他不正の行為がないことを誓約します。また、熊本地震に伴う重傷者に 該当するか判定を行うため、八代市が必要な範囲で医療機関に調査をすることに同意します。 平成２８年 月 日 （自筆署名） 以下は記入しないで下さい【市使用欄】 添 付 書 類 因 果 関 係 の 有 無 □診断書 □その他（ □有 ・ □無 治療期間： 月 付 記 事 項 ） 日～ 月 日（ 日間） （ 治癒・見込み ）
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