Written Approval Written Pledge Dear Hirohisa Yano Chairman, Kurume University Graduate School of Medicine Article title ○○○○○○○○○○・・・（論文タイトル） Journal title ××××××××××・・・（雑誌名） Vol. △△, P. △△ - △△, 20△△ Declaration of Approval by Co-authors 申請者氏名 I hereby approve the use by ○○○○ of the above referenced article as his medical dissertation, to be submitted to The Kurume University School of Medicine. I further declare that I have never previously submitted this article as a thesis or dissertation, nor will ever do so in future. ×××× Printed name 共著者名（ブロック体） ×××× 201× / ×× / ×× Signature Date 共著者サイン（自筆） 《記入上の注意》 承諾書 誓約書における 外国人共著者のサイン取得について ※共著者が外国人の場合、印鑑はないのでサインのみ集めていただくことにな ります。 まず相手と E-mail 等でやり取りをし、承諾が取れれば直筆サインを集めて いただきます。承諾書 誓約書（英語版）を相手に送り、サイン後、相手か ら返送してもらう（ＰＤＦも可）。この場合、E-mail でのやり取りの資料（証 拠書類として）も審査時に必要となりますので必ずプリントアウトしてご提 出下さい
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