学校指定申請書 ⑤ 平成28年度 授業料等軽減申請書 学校法人 星野学園 理 事 長 星 野 星 所 属 生 徒 提出日 誠 様 野 高 等 学 校 年 年 月 日 組 番 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 〒 住 所 申 請 者 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 続柄 ( 保 護 者 ） 氏 名 電話番号 氏名 続柄 学校から問合せの際 日中連絡がとれる方 （ ） 学納金納入の為の預金口座と同一 補助金振込先 市町村民税所得割額 （年額） ※非課税の場合は「0」と記入して下さい 申請者の所得割額 （A） 申請者の配偶者の 所得割額 （B) 家計急変事由（☑して下さい） 世帯の所得割額合計 （A+B) □ 失職 □ 死亡・離婚 円 円 円 扶養親族数 Ｈ12.1.2以降生まれ の扶養親族数 （ ） 発生年月日 （ ） □ 所得半減 世帯の状況等（該当する場合は☑して下さい） Ｈ9.1.2～Ｈ12.1.1生まれ の扶養親族数 16歳未満 発生年月日 16歳以上19歳未満 人 人 □ 一人親世帯である □ 保護者が単身赴任のため県外に在住している □ 別居する扶養親族がいる □ 兄 ・□ 姉 ：名前（ ）：年齢（ 歳） 補助金を受け取る事ができる世帯 （該当する□に✔をして下さい） □ 市町村民税所得割額が 基準に当てはまる世帯 □ 生活保護世帯 □ 家計急変世帯 ※下欄は記入しないで下さい。（審査時使用欄） 基準 生活保護 A B C D 家計急変 金 額 支援金 A B C D 円
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