（様式：全国１） 第１２回日本アグーナリー 参加申込書（参加者用） 平成２８年 １．参加人員内訳 区分 男 女 計 月 うち配慮を必要とする人数 小学生 人 人 中学生 人 人 介添者 人 人 引率者 人 人 計 人 人 ３．引率責任者（申込者） フリガナ 男 ・ 女 氏 名 〒 電 住 所 ( 歳) 自 宅 携 帯 話 携帯会社はドコモですか？ □はい □いいえ （ブロック体でご記入ください） 連絡先 FAX： E-Mail： 会社員・公務員・自営・学生・その他（ 職 業 ） （学校・団体等の場合のみご記入ください） 所属 役職 ４．大会期間中の緊急連絡先（引率責任者以外に連絡する必要が生じた場合／大会参加者以外を推奨） フリガナ 日 中 氏 名 携帯電話 ５．生活の希望 夜 間 （ ）野営（テント泊） （ ）宿舎泊 ６．輸送に関する予備調査（※該当するものに○を付けてください。 ） ・往路路線バス利用：新富士・富士・富士宮 駅より 復路路線バス利用：グリーンキャンプ場より 入場退場 ・貸切バス使用（ 方法 ・自家用車使用（ 日 ： 乗車予定 １６日 ： 乗車予定 台／会場留め置き あり ・ なし ） 台／会場留め置き希望 あり ・ なし ） ・その他（予定を記入： 前泊の希望 前泊時の食事希望 ８月１１日（木） ） ある（ 人）(※全て有料) ・ ない 8/11 夕食 ・ 8/12 朝食 ・ 8/12 昼食 (※全て有料) 日 （様式：全国１の続き） ７．参加人員名簿 № フリガナ 氏 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ※人数が１５人を超える場合コピーして添付してください。 野営・ 舎営 野・舎 役務 年齢 性別 障がいの種類・配慮が必要な事項（例：ｱﾚﾙｷﾞｰ等） 引率 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 野・舎 ※その他特記事項 ８．学校や施設で参加する場合は、名称を記入してください。
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