平成２８年度「芸術家への道」事業 県受託事業 フ リ ガ ナ 受講希望者 の 氏 名 フ リ ガ ナ 住 所 （資料 送付先） 電話 性別 姓 受講申込書 □男 □女 名 年齢 生年 国籍 歳 西暦 年 日 月 月日 〒 FAX 写真貼付 携 帯 (緊 急 な 場 合 に の み 連 絡 用 に 使 用 し ま す ) □本人 □保護者 保護者の氏名 e-mail 師事している先生の氏名 在学校名・学年 宿 希望コース名 □ ピアノ 主な学歴・演奏歴・受賞歴 □ 打楽器 有 泊 ・ 希 望 無 ＊別紙を添付しても構いません。 受講希望曲（受験曲も可。この中から選定するので多く書くこと。必ず原語の表記を記入のこと。） 作曲者名 曲名（調名，作品番号も記入） ピアノ伴奏 日本語 日本語 要 ・ 原 語 原 語 不要 日本語 日本語 要 ・ 原 語 原 語 不要 日本語 日本語 要 ・ 原 語 原 語 不要 日本語 日本語 要 ・ 原 語 原 語 不要 日本語 日本語 要 ・ 原 語 原 語 不要 〈裏面へ続く〉 了解・承諾：所属する学校，音楽教室等の師事している先生に了解を得るとともに，保護 者の承諾を必ず得てください。 保護者の承諾 承 （公財）鹿児島県文化振興財団 霧島国際音楽ホール館長 諾 書 殿 受講申込者氏名 受講希望コース □ ピアノ □ 打楽器 こ の 者 を 平 成 ２ ８ 年 度「 芸 術 家 へ の 道 」事 業 の 受 講 希 望 者 と し て 承 諾 し ま す 。 平成２８年 保護者氏名 月 日 印 通信欄 応募締切 平成２８年６月１１日（土）みやまコンセール必着
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