様式１－２（2016.5）一般社団法人 Medical Excellence JAPAN 医療国際展開協力フォーラム正会員入会申込・変更申請書医療国際展開協力フォーラムの目的とこれを達成するために行う事業に賛同し、その事業活動に協力するため、フォーラム正会員として入会を申し込みます。、登録している情報の変更を申請します。入会申込日（もしくは変更申請日）代表者名医療関連団体年月注 1) 名称(和文) 名称(英文) 法人代表者名所在地〒事業概要代表者代表者名注 2）部署名役職名住所〒注1）代表者とは、入会申込・変更申請の責任者であり、法人の代表権を持つ者でなくてもよい。注2）代表者の住所は、法人所在地と異なる場合、ご記入ください。 1 日印窓口担当１担当者名注 3,4）部署名役職名住所〒電話番号メールアドレス窓口担当２担当者名注 3,4）部署名役職名住所〒電話番号メールアドレス注 3）複数の窓口担当をご記入ください。電子メール等の宛先は窓口担当 1 および２とし、郵便物等の宛先は窓口担当１とします。注 4) 窓口担当１および２の住所は、法人の所在地と異なる場合、ご記入ください。その他のここに入力ください。連絡事項（事務局）一般社団法人 Medical Excellence JAPAN フォーラム事務局〒102-0082 東京都千代田区一番町 13 番地一番町法眼坂ビル 3F Tel: 03-6261-3971 Fax: 03-6261-3970 e-mail: [email protected] 2