様式１－２（2016.6）一般社団法人 Medical Excellence JAPAN 医療国際展開協力フォーラム正会員　入会申込・変更申請書医療国際展開協力フォーラムの目的とこれを達成するために行う事業に賛同し、その事業活動に協力するため、フォーラム正会員として入会を申し込みます。登録している情報の変更を申請します。入会申込日（もしくは変更申請日）代表者名注1) 医療関連団体年　月　日印名称(和文) 名称(英文) 法人代表者名所在地〒事業概要代表者代表者名注2）部署名役職名〒住所注1）代表者とは、入会申込・変更申請の責任者であり、医療関連団体の代表権を持つ者でなくてもよい。注2）代表者の住所は、法人所在地と異なる場合、ご記入ください。 1/2 窓口担当１担当者名注3,4）部署名役職名〒住所電話番号メールアドレス窓口担当２注3,4）担当者名部署名役職名〒住所電話番号メールアドレス注3）複数の窓口担当をご記入ください。電子メール等の宛先は窓口担当1および２とし、郵便物等の宛先は窓口担当１とします。注4) 窓口担当１および２の住所は、法人の所在地と異なる場合、ご記入ください。その他の連絡事項なお、年会費は、医療関連団体の様態に応じて別途定めることになっておりますので、事務局にお問い合わせください。（事務局）一般社団法人 Medical Excellence JAPAN フォーラム事務局〒102-0082 東京都千代田区一番町13番地　一番町法眼坂ビル 3F Tel: 03-6261-3971　Fax: 03-6261-3970　e-mail: [email protected] 2/2