様式２－１（2016.6） 一般社団法人 Medical Excellence JAPAN 医療国際展開協力フォーラム賛助会員 入会申込・変更申請書 医療国際展開協力フォーラムの目的とこれを達成するために行う事業に賛同し、 その事業活動を賛助するため、フォーラム賛助会員として入会を申し込みます。 登録している情報の変更を申請します。 入会申込日（もしくは変更申請日） 代表者名 注1) 医療機関 年 月 日 名称(和文) 名称(英文) 法人代表者名 所在地 〒 種別 病院 診療所 健診センター 無し 有り 開設者 開設目的 代表者 代表者名 注2） 部署名 役職名 〒 住所 注1） 代表者とは、入会申込・変更申請の責任者であり、医療機関の代表権を持つ者でなくてもよい。 注2） 代表者の住所は、法人所在地と異なる場合、ご記入ください。 1/4 印 窓口担当１ 担当者名 注3,4） 部署名 役職名 〒 住所 電話番号 メールアドレス 窓口担当２ 注3,4） 担当者名 部署名 役職名 〒 住所 電話番号 メールアドレス 注3）複数の窓口担当をご記入ください。電子メール等の宛先は窓口担当1および２とし、郵便物等の宛先は 窓口担当１とします。 注4) 窓口担当１および２の住所は、法人の所在地と異なる場合、ご記入ください。 年会費 注5,6） 無床～20床未満 20床以上 100床未満 100床以上 500床未満 500床以上 1 口 2 口 3 口 4 口 5 口 6 口 7 口 8 口以上 病床区分 納付口数 納付金額 3万円／口 ×（ ）口 ＝（ ）万円 注5）別紙の年会費に応じた会員証の枚数について確認した上でご記入ください。 注6）入会時は入会承認日より30日以内、次年度以降は6月末日までに年会費をお振り込みください。 国際展開 注7） 外国人患者 の受入れ経験 無し 準備を始めている 有り 外国人医療者 の受入れの経験 無し 準備を始めている 有り 海外への医療者 の派遣の経験 無し 準備を始めている 有り 海外医療サービス 提供の経験 無し 準備を始めている 有り 注7）貴施設の現状をご記入ください。 2/4 先進医療 注8） 承認を得ている 先進医療Ａの番号 承認を得ている 先進医療Ｂの番号 認定･認証 指定病院等 注9） 認定･認証、 指定病院等 No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. 特定機能病院 がん診療連携拠点病院 病院機能評価認定 JCI (Joint Commision International) 認証 ISO9001 (国際標準化機構規格) 認証 外国人患者受入れ医療機関認証 臨床修練指定病院 （外国人医師） 臨床研修指定病院 JCEP （卒後臨床研修評価） 認定 人間ドック健診施設機能評価認定 注8）貴施設において承認を得ている先進医療の番号をご記入ください。 注9）貴施設において取得している認定・認証、指定病院等に該当するものすべてをお選び下さい。 その他の 連絡事項 （事務局） 一般社団法人 Medical Excellence JAPAN フォーラム 事務局 〒102-0082 東京都千代田区一番町13番地 一番町法眼坂ビル 3F Tel: 03-6261-3971 Fax: 03-6261-3970 e-mail: [email protected] 3/4 別紙 1. 年会費及び会員証 フォーラム賛助会員の年会費及び付与する会員証の枚数は、以下の通りとする。 a. フォーラム賛助会員は、一口３万円（消費税込）からの年会費を納付する。 b. 医療機関の場合、病床総数に応じて最少口数を定める。なお、医療機関の様態により 最少口数を変更することがある。 c. 医療関連団体の場合は、対象団体の様態に応じて個別に定める。 年会費を納付したフォーラム賛助会員には、納付口数に応じた枚数の無記名賛助会員証を 付与する。 無床から20床未満 最少 納入口数 1口 2口 3口 4口 5口以上 無記名賛助会員証の枚数 1 2 3 4 4 20床以上100床未満 最少 納入口数 1口 2口 3口 4口 5口以上 無記名賛助会員証の枚数 1 2 3 4 4 100床以上500床未満 最少 納入口数 2口 3口 4口 5口 6口以上 無記名賛助会員証の枚数 2 3 4 5 5 500床以上 最少 納入口数 3口 4口 5口 6口 7口以上 無記名賛助会員証の枚数 3 4 5 6 6 4/4
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