ご住所生年月日現在のお体の状態で当てはまるものに全てチェック

平成　年　月　日　
No　この問診票はあなたのお体の状態をできる限り正確に把握し、ベストな施術を行うために必要な情報です。ご記
入頂いたところは第三者に公開することはいっさいございませんので安心してください。電話番号ご住所

〒ふりがな　血液型生年月日年　月　日　（　）歳 ●当院を知ったきっかけに○をしてください
紹介：ホームページ：看板：口コミサイト：その他紹介者にまるをつけた場合　（　紹介者名　）　●来院された理由をお聞かせください（
当てはまるものに全てチェックしてください
） □
痛みやしびれを解消したい　□肩こりなどの身体のコリを　□姿勢を改善したい
□疲れやすい体質を改善したい　□楽な身体の使い方を知りたい　□スポーツでの身体能力をアップしたい □身体の歪みを改善したい　□産後の骨盤調整をしたい　□自分に合った予防法を身につけたい ※いつから痛む、どんな時につらいのかは後ほどお聞きします
●現在のお体の状態で当てはまるものに全てチェックしてください □
首のコリ、痛み　□肩のコリ、痛み　□腰の痛み　□手足の痛み □しびれ　□むくみ □頭痛 □めまい　□のどのつまり感 □背中の痛み　□胸の痛み □膝の痛み
□不眠　□婦人科系疾患 □生理痛・生理不順 □便秘　□下痢
□
自律神経 □冷え症　□イライラ　□
食欲不振 □高血圧　□胃腸が弱い　□体が重い、だるい □貧血　□手足がつる　※その他にありましたら下の空欄に記入してください ※右の人体図に気になるところに○をつけてみてください　どんな些細なことでもけっこうです。後ほど詳しくお聞きします　　裏面もご記入ください ●現在、何かの病気で医療機関にかかっている方は以下にご記入ください
診断名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ●その他のお体の状態をお聞かせください
アレルギー体質です　はい（何に　）　いいえ　以前あった花粉症です　はい　いいえお酒を飲みます　はい（毎日　時々　）　いいえたばこを吸います　はい（1日何本くらい　本）　いいえ ______________________________________________________________________________ ●今まで整体などの施術を受けたことはありますか？
はい　いいえ ______________________________________________________________________________ ●
当てはまるものに印をつけてください □初めてなので緊張しています　□ゆっくりで良いので確実に治したい □根本から治したい　□いろいろな治療法を体験したがなかなか良くならないので来た　______________________________________________________________________________ ●お仕事や日常生活であてはまるもの全てに○をしてください立っていることが多い　座っていることが多い　中腰になる　重いものを持つパソコンを使う　車やバイクを長時間運転する　介護をする　スポーツをする　育児中　歩いたり走ったりすることが多い　その他（　） ______________________________________________________________________________________ ●今のあなたの抱えている症状がこのまま続いたらどのようなことで困りますか？ □仕事に影響が出る　□趣味ができなくなる　□　スポーツができなくなる □家族やまわりの人に迷惑をかけてしまいそう　□旅行に行けなくなる　□その他（　） ●今までに大きなケガや病気をされたことはありますか？　はい　いいえはいの場合　●どの曜日が通院しやすいですか？（　平日　・　土日　）　●当院で施術を受けることにより、どのような状態になりたいですか？あるいは、何ができるようになりたいですか？ご記入ありがとうございました。

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