【 様式５ 】 設置予定地について １ 都市計画法上の区域等 都市計画法の区域 都市計画法による 用 途 地 域 法令等で定められ 建ぺい率 ％ 容積率 ％ 建ぺい率 ％ 容積率 ％ た建ぺい率・容積 率 整備予定施設 に係る建ぺい率等 高さ制限 ｍ 前面道路の幅員 ｍ 電気の有無 □有 □無 ガスの有無 □有 □無 水道の有無 □有 □無 公共下水道の有無 □有 □無 その他の規制状況 等について （土地又は建設に 生産緑地の指定等 係る許認可関係） □埋蔵文化財包蔵地 □緑地保全地区 □生産緑地 □農振農用地 地震断層 地震断層等 □有 □無 急傾斜地区域･崩壊危険区域 □有 □無 特 記 事 項 施設建設予定地から次の施設までの距離 立地場所の利便性 ○ 電車 駅 又は ○ バス ○ コンビニエンスストア m ○ 食料品スーパー m 停 m ２ 施設整備の概要 区 （例） 水 分 道 水 道 排 水 道 路 環境衛生 緑 地 駐車場 ガ ス 消 防 計画の概要 前面道路に敷設されている給水管より取り出しを行い、受水槽 式の給水とする計画です。 ３ 土地の概要 所 在 地 地積 地目 現況 所有者 制限物件等 の内容 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 合 計 ㎡ ４ 用地確保の状況 状 況 添 付 書 類 等 整 備 予 定 地 厚木市 □ 自 己所有 □ 不動産登記事項証明書（全部） □ 贈 与 □ 土地贈与契約書（写） 、□ 所有移転登記確約書 購 入 時 期 □ 事業開始時まで取得可能であることを証明する書類 □ 購入 平成 年 月 日 賃 借 期 間 □ 借地 □ 土地売買仮契約書(写)（予定売買価格が記入している もの）など □ 事業開始時までに借地可能であり権利設定できるこ とを証明する書類 年 □ 土地賃借仮契約書(写)、地上権設定登記誓約書(写) □ 建物を含め賃借する 開発行為への該当 □ する □ しない 抵当権の設定 □ 設定がある □ 今後確認予定 □ 設定がない 抵当権が設定されている 場合の対応（解除時期） 用地所有者と設置者の関係 近隣の環境 □ 住宅地 □ 商業地 □ 農 地 □ その他（ ） ５ 土地（建物）の契約内容等について サービス付き高齢者向け住宅事業のための借地（借家）であり、土地（建物）の所 □ はい 有者は事業の継続に協力する旨が明記されている。 □ いいえ 当初借地契約の契約期間は 30 年以上である。 □ はい （借地借家法（平成 3 年法律第 90 号）が適用されない場合は 20 年） □ いいえ 自動更新条項が契約に入っている。 無断譲渡、無断転貸の禁止条項が契約に入っている。 □ はい □ いいえ □ はい □ いいえ 増改築の禁止特約が無いこと又は増改築について当事者が協議し土地の所有者は、 □ はい 特段の事情がない限り増改築につき承諾を与える旨の条項が入っている。 賃料改定の方法が契約において長期にわたり定まっている。 □ いいえ □ はい □ いいえ 相続、譲渡により土地の所有者が変更された場合であっても、契約が新たな所有者 □ はい に承継される旨の条項が入っている。 □ いいえ ６ 関係機関への相談状況について （１） 関係機関と土地利用に係る相談をした場合に記載してください。 （予定も記入してください） 日 付 相談先 相談の概要 （２）関係機関と建築に係る相談をした場合に記載してください。 （予定も記入してください） 日 付 相談先 相談の概要
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