念 平成 年 書 月 日 におい て の不法行為により の被った 保 険 事 故 に つ いて 、国 民 健 康 保 険 法 に よ る 保 険 給 付 を 受け た 場 合 は 、私 が加害者に対して有する損害賠償請求権を国民健康保険法第６４条第 １項の規定によって保険者が給付の価額の限度において取得、行使し、 かつ賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申 し立てます。 な お 、 あ わ せて 次 の 事 項 に 同 意 し、 遵 守 す る こ と を 誓約 し ま す 。 １ ．保険 者 ま た は 求 償 事 務 を 受 託 し た 青 森 県 国 民 健 康 保険 団 体 連 合 会 が、 本件保険事故に関する診療報酬明細書等の写し等を損害賠償請求す べ き 第 三 者 （ 加害 者 及 び 損 害 保 険 会社 等 ） に 提 出 す る こと 。 ２ ．保険 者 ま た は 求 償 事 務 を 受 託 した 青 森 県 国 民 健 康 保険 団 体 連 合 会 が、 受診した保険医療機関及び損害賠償請求すべき損害保険会社等から、 本 件 保 険 事 故 に関 す る 診 療 状 況 等 の情 報 の 提 供 を 受 け るこ と 。 ３ ．加 害 者 と 示 談 を 行 う 場 合 は 、必 ず 前 も っ て そ の 内 容を 申 し 出 る こ と。 ４ ． 加 害 者 に 白紙 委 任 状 を 渡 さ な いこ と 。 ５ ．加害 者 側 か ら 金 品 を 受 け た と きは 、受 領 年 月 日、内 容 、金 額（評 価 額 ） を も れ な くか つ 遅 滞 な く 貴 職 に申 し 出 る こ と 。 平成 年 五所川原市長 月 日 殿 住 所 氏 名 ㊞
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