国民健康保険 念 平成 年 月 （ 書 日（ ） ）の不法行為により（ において ）の被った 保険事故について、国民健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対 して有する損害賠償請求権を国民健康保険法第64条第1項の規定によ って保険 者が 給付の価額の限度において取得、行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないこ と を こ こ に 書 面を もっ て申 し立 て ま す 。 なお､併せて下記の1、2及び3については遵守することを誓約し、4、5、及び6に ついては同意します。 記 1 加害者と示談を行おうとする場合は必ず前もって貴職にその内容を申し出ること。 2 加害者に白紙委任状を渡さないこと。 3 加 害 者 側 か ら 金 品 を 受 け た 時 は 受 領 年 月 日 、 内 容 、金 額（ 評価 額） を も れ な く 、 かつ遅滞なく貴職に届け出ること。 4 保 険 事 故 に よ り 受 診 し た 医 療 機 関 等 か ら 、 保 険 者 及び 国保 連合 会が 事 故 に 関 す る 診療状況等について説明を受けることに同意します。 5 保 険 事 故 に よ り 請 求 及 び 受 領 し た 金 額 （ 内 訳 を 含 む） を損 害保 険会 社 等 か ら 、 保 険者及び国保連合会が情報を受けることに同意します。 6 保 険 事 故 に 関 す る 損 害 賠 償 請 求 権 行 使 （ 国 民 健 康 保 険 法 第 64 条 第 1 項 ） の 資 料 と し て 、 診 療 等 の 報 酬 明 細 書 の 写 し を 保 険 者 及 び 国 保連 合会 が損 害保 険 会 社 等 に 対 して使用することに同意します。 平成 年 月 日 住所 印 氏名 市 町 村 長 国保組合理事長 高知市長 岡 﨑 誠 也 様
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