念 書 事故発生場所 平成 年 月 日（ 加害者氏名 ）において 被害者氏名 （ ）の不法行為により（ ）の被った保険 事故について、国民健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して 有する損害賠償請求権を国民健康保険法第６４条第１項の規定によって、小平市が給 付の価格の限度において取得、行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないこと を誓約し、あわせて次の事項を遵守することを書面をもって申し立てます。 １ 加害者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴職にその内容を申し出るこ と。 ２ 加害者に白紙委任状を渡さないこと。 ３ 加害者側から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれな く、かつ遅延なく貴職に届出ること。 平成 小 平 年 市 長 月 殿 日 住 所 氏 名 ㊞ 同 意 書 平成 小 平 市 長 年 月 日 様 私は、国民健康保険法第６４条第１項の規定によって小平市が取得した保険給付額 を限度とする、加害者（保険会社）に対する損害賠償請求権の行使において、診療報 酬明細書等を保険会社等に請求資料として提出すること及び自賠責保険への残額調査 等についても同意いたします。 （被保険者及び代理人） 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 代理人住所 代理人氏名 電 話 本人との関係 代理理由 ㊞ （ ）
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