第三号様式（第八条第二項）
自 己 情 報 開 示 決 定 通 知 書
第
年
号
月
日
様
北千葉広域水道企業団企業長
年
月
印
日付けの開示請求について、北千葉広域水道企業団個人情報保護条例
第１７条第１項の規定により、次のとおり開示することを決定したので通知します。
開示請求に係る個人情報
を記録する公文書の件名
午 前
日 時
年
月
日
開示を実施する日時及び
場所
時
分
午 後
場 所
開 示 の 実 施 の 方 法
担
備
当
室
電話番号（
）
－
考
注
１ 個人情報の開示を個人情報窓口で受ける場合、指定された開示の日時に来庁できないとき
は、あらかじめ担当室へ連絡してください。
２ 個人情報の開示を個人情報窓口で受ける場合、この通知書及び開示請求者であることを証
明するために必要な書類（運転免許証、旅券、個人番号カード等）を提出し、又は提示して
ください。
３ 個人情報の開示を写し等の送付により受ける場合、この通知書及び写し等の交付申請書並
びに写し等の作成に要する費用及び写し等の送付に要する費用と同額の郵便切手を送付して
ください。