介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 申 請書 保 険 者 番 号 フリガナ 鶴岡市 0 6 2 0 3 4 被保険者番号 ０ ０ ０ 被保険者氏名 個人 番号 生 年 月 日 明 ･ 大 ･ 昭 年 月 日 〒 性 別 男 ・ 女 － 住 所 電話番号 （ ） － 〒 － 入所(院)年月日 ※ 年 月 日 介護保険施設 の所在地及び 名称 ※ ※介護保険施設に入 所(院)しない場合 は記入不要です｡ 電話番号 （ ） － 配偶者の有無 ※「無」の場合、「配偶者に関する事項」については、記入不要です。 有 ・ 無 フリガナ 配 氏 名 偶 者 に 関 住 所 す る 事 本年1月1日 項 現在の住所 生年月日 明 ･ 大 ･ 昭 年 月 日 個人 番号 〒 － 電話番号 （ ） － 〒 － (現住所と異 なる場合) 負担限度額 申 請 事 由 受給している 非課税年金と その保険者 1. 市民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年 金収入額の合計が年額８０万円以下のもの等 2. 3. 市民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの その他（ ） 日本年金機構 ・ 地方公務員共済 遺族年金 ※ ・ 障害年金 ※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、 準母子年金、遺児年金を含みます。 国家公務員共済 ・ 私学共済 ※受給している全ての年金の保険者に○してください。 鶴 岡 市 長 様 上記のとおり食費・居住費にかかる負担限度額認定の申請をします。 平成 年 月 日 申 請 者 住 所 氏 名 電話番号 ( ） － ◎ 裏面もご記入ください。 市 記 入 欄 交 付 年 月 日 年 月 日 適 用 年 月 日 年 月 日 有 効 期 限 年 月 日 備 考 （所得分布の状況等） 配偶者非課税 □ 世帯非課税 収入80万円以下 特例措置対象 □ □ □ （預貯金等の合計金額） から 単身1000万円以下 □ 夫婦で2000万円以下 □ 預貯金額 円 有価証券(評価額) 円 まで その他（現金・負債等） 円 認 定 該 当 ・ 非該当 負担段階 段階 課税状況及び預貯金・有価証券等の確認についての同意 鶴 岡 市 長 様 介護保険負担限度額認定について、以下のことについて同意します。 １． 貴市で把握している私、配偶者及び私の世帯員の市民税にかかる 課税状況を確認すること。 ２． 貴市、年金保険者又は銀行、信託会社その他の機関で把握している 私及び配偶者の保有する預貯金並びに有価証券等の残高を確認する こと。 平成 年 月 日 住 所 被保険者 氏 名 印 住 所 配偶者 氏 名 印 （注意）本年の１月２日以降、鶴岡市へ転入された方は、市民税課税の有無を証明できる 次のいずれかの書類が必要です。 １．市民税課税証明又は非課税証明 ２．市民税申告書の写し等、市民税の課税の有無を証明できるもの 【注意事項】 虚偽の申告により不正に特定入所者介護(予防)サービス費等の支給を受けた場合には、支給 された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。（介護保険法第２２条第１ 項より）
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