<表面> 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 申 請 書 保 険 者 番 号 フリガナ ツルオカ ハナコ 被保険者氏名 鶴 岡 花 子 〒 個人 番号 2 0 ※ 3 課税状況及び預貯金・有価証券等の確認についての同意 性 別 男 ・ 女 ◇◇◇ － ◇◇◇◇ 鶴岡市本町○丁目○番○○号 介護保険施設 の所在地及び 名称 ※ ※ショートステイ 利用の場合は 記入不要です。 電話番号 ( ０２３５ ） ◇◇ － ◇ ◇◇◇ 配偶者の有無 フリガナ 有 ・ ツ ルオカ タ ロウ 生年月日 配 氏 名 偶 者 に 関 住 所 す る 事 本年1月1 項 日現在の 鶴 岡 太 郎 個人 番号 鶴岡市○○町○○番○号 ◇◇◇◇◇ 被保険者ご本人の氏名・介護保険被保険者証に記載の被保険者番号・生年月 鶴 岡 市 長 様 日・性別・ご住所と個人番号（マイナンバー）をご記入ください。 介護保険負担限度額認定について、以下のことについて同意します。 入所(院)年月日 ※ 特別養護老人ホームや介護老人保健施設に入所（院）した場合にご記入くださ １． 貴市で把握 し てい る私、 配偶 者及び 私 の世帯 員の 市民 税にか か る い。ショートステイ利用の場合は記入不要です。 課税状況を確 認する こと 。 ＊＊年＊月＊日 ※介護保険施設に入 所(院)しない場合 は記入不要です｡ ２． 貴市、年金 保 険者 又は銀 行、 信託会 社 その他 の機 関で 把握し て いる 配偶者の有無と、配偶者がいる場合は、その方の氏名・生年月日・ご住所と個 私及び配偶者 の保有 する 預貯金 並 びに有 価証 券等 の残高 を 確認 す る 人番号（マイナンバー）をご記入ください。同じ住所の場合は、“同上”で結 こと。 構です。 ※「無」の場合、「配偶者に関する事項」については、記入不要です。 無 明 ･ 大 ･ 昭 １年 １月 １日 平成 年 月 日 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ◇◇◇ － ◇◇◇◇ 鶴岡市馬場町○番○○号 住 所 鶴岡市本町○丁目○番○○号 被保険者 電話番号 ( ０２３５ ） ○○ － ○ ○○○ 〒 － 住所 (現住 所と異なる 負担限度額 申 請 事 由 受給している 非課税年金と その保険者 1. 市民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金 収入額の合計が年額８０万円以下のもの等 2. 3. 市民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの その他（ ） 日本年金機構 ・ 地方公務員共済 遺族年金 ※ ・ 障害年金 ※寡婦年金、かん夫年金、母子年 金、 準母子年金、遺児年金を含みま ○○ 年 ○○ 月 ○○ 国家公務員共済 ・ 私学共済 ※受給している全ての年金の保険者に○してください。 鶴岡市本町○丁目○番○○号 氏 名 鶴 岡 一 郎 鶴 岡 花 子 住 所 ※配偶者がいる場合のみ 印 押印を忘れずに 配偶者 ※配偶者がいる場合のみ 印 被保険者ご本人の氏名・と住所と配偶者がいる場合は、その方の氏 名・ご住所をご記入ください。同じ住所の場合は、“同上”で結構で す。 （注意）本年の１月２日以降、鶴岡市へ転入された方は、市民税課税の有無を証明できる 次のいずれかの書類が必要です。 １．市民税課税証明又は非課税証明 受給している非課税年金（遺族年金または障害年金）があれば、種類とその保 ２．市民税申告書の写し等、市民税の課税の有無を証明できるもの 険者を○で囲んでください。 日 住 所 氏 名 氏 名 鶴 岡 市 長 様 上記のとおり食費・居住費にかかる負担限度額認定の申請をします。 平成 <裏面> で囲んだ部分を、わかる範囲で記入してください。 4 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 電話番号 ( ０２３５ ） ○○ － ○ ○○○ 〒 ○○○ － ○○○○ 〒 6 被保険者番号 ０ ０ ０ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 生 年 月 日 明 ･ 大 ･ 昭 ２ 年 ２ 月 ２ 日 住 所 鶴岡市 0 申 請 者 電話番号 ( ０ ２３５ ） ○○ － ○ ○○○ 【注意事項】 虚偽の申告により不正に特定入所者介護(予防)サービス費等の支給を受けた場合には、支給 された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。（介護保険法第２２条第１ 項より） ◎ 裏面もご記入ください。 市 記 入 欄 交 付 年 月 日 年 月 日 適 用 年 月 日 年 月 日 有 効 期 限 年 月 日 備 考 （所得分布の状況等） 配偶者非課税 □ 世帯非課税 収入80万円以下 特例措置対象 □ □ □ （預貯金等の合計金額） から 単身1000万円以下 □ 夫婦で2000万円以下 □ 預貯金額 円 有価証券(評価額) 円 まで その他（現金・負債等） 円 本人以外（代理）の方が申請する場合は、その方の住所、氏名、電話番号を記 入してください。 認 定 該 当 ・ 非該当 負担段階 段階
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