「宣誓書」の記載例はこちら [PDFファイル／59KB]

期　日　前　投　票　宣　誓　書
【投票について】
・　投票の際には、この入場整理券をご持参ください。
・　この入場整理券をなくされても投票できますので、
投票所の係員に申し出てください。
投票日・氏名（ふりがな）・
・　この入場整理券は、本人以外の方は使用できません。
生年月日をご記入ください。
・　この入場整理券があっても、投票日の当日選挙権の
ない方は投票できません。
＊　期日前投票について
投票日当日に仕事や旅行などで投票に行くことができ
ない方は、期日前投票ができます。
右の期日前投票宣誓書に必要事項を記入のうえ、この
入場整理券をご持参ください。
私は、参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
以下の記載に相違ないことを宣誓します。
平成２８年　月　日
ふりがな
氏
名
生年月日
きしわだ　きしわだ　はなこ
岸和田　岸和田　花子
明・大・昭・平　６２年１１月　３日
＊表面記載の住所と違う場合のみ記入してください。
投票日当日投票できない理由
に○をつけてください。
○　投票日に１８歳を迎える人は、期日前投票はできませんが、
不在者投票はできます。
○　７月１０日に投票される方は右の期日前投票宣誓書
に記入する必要はありません。
《問い合わせ先》
〒596-8510　岸和田市岸城町７番１号
岸和田市選挙管理委員会事務局
☎　０７２－４２３－９６９３
住　所
次の１、２、３、５のいずれかに○をつけてください。
1
投
票
事
由
仕事、学業、冠婚葬祭などの行事
２ (投票区域外への)外出、旅行、その他の用事
３病気、ケガ、妊娠などで歩行困難
５住所移転のため本市以外に居住

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