様式１ 【平成 28 年度新潟県社会福祉協議会長表彰】 民生委員･児童委員表彰 候補者推薦書 社協名 推薦順位 第 位 推薦者 会長名 （ふりがな） 性 別 在 職 期 間 （通算15年以上） （4月1日現在） 男・女 氏 印 名 ヵ月 歳 ヵ月） 大正 昭和 生年月日 年 月 日 （本年4月1日現在：満 （〒 住 年 － ） 所 被 被表彰年月日 表彰名（表彰者） 功労内容（表彰区分の名称） 表 年 月 日 市町村社会福祉協議会長表彰 彰 年 月 日 市町村長表彰 歴 民 民生委員・児童委員在職期間 生 委 嘱 年 月 日 委 年 月 退 任 年 月 日 日 年 民生委員・児童委員としての役歴（民協等） 在職期間 月 日 年 ヵ月 就 任 年 月 日 年 月 役 職 名 日 員 ・ 児 童 委 員 と し て の 現在関係する公私の団体・機関名及び職名 経 団体・機関名 歴 概 要 現在に至る （通算合計） 年 ヵ月 ※具体的に記載して下さい。 功 績 概 要 参 考 事 項 本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。 職 名 様式２ 【平成 28 年度新潟県社会福祉協議会長表彰】 社会福祉団体役員表彰 候補者推薦書 社協名 推薦順位 第 位 推薦者 会長名 （ふりがな） 氏 性 名 別 男・女 現職の団体・ 生 年 法人名 月 日 （施設名） 印 在 職 期 間 （4月1日現在） 大正・昭和 住 年 月 （本年4月1日現在：満 （〒 （施設種類） （役員として通算15年以上） － 年 ヵ月 歳 ヵ月） 日 ） 所 役職名 被 被表彰年月日 表彰名（表彰者） 表 年 月 日 市町村社会福祉協議会長表彰 彰 年 月 日 市町村長表彰 功労内容（表彰区分の名称） 歴 社 会 就任（職）年月日 年 月 退任（職）年月日 日 年 月 在職期間 日 年 職 ヵ月 福 祉 団 体 の 役 員 と し て の 経 歴 概 現在に至る 要 （通算合計） 年 ヵ月 ※具体的に記載して下さい。 功 績 概 要 参 考 事 項 本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。 名 様式３ 【平成 28 年度新潟県社会福祉協議会長表彰】 社会福祉活動優良団体表彰 候補者推薦書 社協名 推薦順位 第 位 推薦者 会長名 （ふりがな） 印 団体にお ける職名 団体の名称 （ふりがな） 氏 名 性 別 住 所 代表者 （〒 － ） 所 在 地 被 （〒 被表彰年月日 表彰名（表彰者） 表 年 月 日 市町村社会福祉協議会長表彰 彰 年 月 日 市町村長表彰 団体の概要 設立時期、活動人数 、 法人格の有無、活動 範囲など 動 状 活動内容 況 10年以上継続してい る優良な活動の状況 等 の 詳 細 功績概要 参 ・ 女 － 功労内容（表彰区分の名称） 歴 活 男 ※必要に応じて活動状況の詳細が分かる資料を添付してください。 考 事 項 本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。 ） 様式４ 【平成 28 年度新潟県社会福祉協議会長表彰】 社会福祉活動者表彰 候補者推薦書 社協名 推薦順位 第 位 推薦者 会長名 （ふりがな） 性 印 大正 別 生年月日 昭和 年 月 （本年4月1日現在：満 氏 名 日 歳 ヵ月） 男・女 現在関係する （〒 公私の団体・ 住 － ） 所 機関名及び役 職名 被表彰年月日 表彰名（表彰者） 福祉関係の 年 月 日 市町村社会福祉協議会長表彰 被表彰歴 年 月 日 市町村長表彰 功労内容（表彰区分の名称） 活動範囲 功 活 績 動 概 の 内 要 容 参 ※必要に応じて活動状況の詳細が分かる資料を添付してください。 考 事 項 本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。 様式５ 【平成 28 年度新潟県社会福祉協議会長表彰】 永年勤続表彰 候補者推薦書 社協名 推薦順位 第 位 推薦者 会長名 （ふりがな） 性 別 勤 続 年 数 （通算30年以上） （4月1日現在） 男・女 氏 印 名 年 ヵ月 歳 ヵ月） 大正 生年月 昭和 年 日 月 （本年4月1日現在：満 次のいずれかに○印 （〒 勤 １ 福祉施設（種類： 務 ２ 社会福祉協議会 先 ３ 団体・その他（種類： 日 － ） ） 住 所 ） 役職名（ ） 被 被表彰年月日 表 表彰名（表彰者） 功労内容（表彰区分の名称） 年 月 日 市町村社会福祉協議会長表彰 彰 年 月 日 市町村長表彰 歴 就任（職）年月日 退任（職）年月日 年 年 月 日 勤続年数 月 日 年 団 体 ヵ月 社 会 福 祉 事 業 に お け る 経 歴 概 要 現在に至る （通算合計） 年 ヵ月 参 考 事 項 本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用しません。 名 役 職 名
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