Antrag auf Feststellung der deutschen

Antrag auf Feststellung der deutschen Staatsangehörigkeit
(Staatsangehörigkeitsausweis)
Angaben zu meiner Person (Antragsteller/in)
Familienname:
Geburtsname:
wenn abweichend vom Familiennamen
Vorname/n:
bitte alle Vornamen angeben
Geburtsdatum:
 weiblich
 männlich
Geschlecht:
Geburtsstaat:
Beruf:
Familienstand:
 ledig
 verheiratet
 verpartnert
auf
 geschieden
 verwitwet
 Lebenspartnerschaft  seit _______ k
aufgehoben
seit (Tag, Ort und Staat)
bis (Tag, Ort und Staat)
1. Ehe/Lebenspartnerschaft
2. Ehe/Lebenspartnerschaft
aktuelle Anschrift:
Telefonnummer:
Email:
Angaben zu meinen bisherigen Staatsangehörigkeitsverfahren/Ausweisen/Pässen
 Es wurde für mich bereits ein Staatsangehörigkeitsausweis/Heimatschein ausgestellt. (bitte Kopie beifügen)
Ausstellungsdatum:
ausgestellt von (Behörde):
 Ich besitze/besaß einen deutschen Ausweis/Pass. (bitte Kopie beifügen)
gültig von - bis
ausgestellt von (Behörde):
Art des Dokumentes
 Personalausweis
 Pass
 Sonstiges
 Personalausweis
 Pass
 Sonstiges
Angaben zum Erwerb meiner Staatsangehörigkeit
Ich habe die deutsche Staatsangehörigkeit erworben durch:
 vom Vater
 von der Mutter
 vom Vater
 von der Mutter
 Abstammung
 Adoption
siehe Anlage
 Geburt in Deutschland als Kind ausländischer Eltern
wann
Behörde
 Einbürgerung (bitte Kopie beifügen)
 Erklärung (bitte Kopie beifügen)
 Spätaussiedlerbescheinigung
(bitte Kopie beifügen)
 Sonstiges
Angaben zu meinen anderen Staatsangehörigkeiten
 Ich besitze nur die deutsche Staatsangehörigkeit.
 Ich besitze/besaß außerdem noch folgende weitere Staatsangehörigkeit/en:
Staatsangehörigkeit
seit wann - bis zum
erworben durch
Meine Aufenthaltszeiten seit Geburt
von
bis
Ort
Staat
Meine Militär-/Wehrdienstzeiten
 Ich habe bisher keinen Militärdienst/Wehrdienst geleistet
 Ich habe Militärdienst/Wehrdienst geleistet
 als Wehrpflichtiger im Dienst von
Staat
von
bis
von
bis
 als Freiwilliger/Berufssoldat im Dienst von
Staat
Angaben zu Staatsangehörigkeitsverfahren anderer Familienangehöriger
Für folgende Familienangehörige wurde bereits ein Staatsangehörigkeitsausweis ausgestellt:
(bitte Kopie beifügen)
Name
Vorname
ausgestellt von Behörde
Ausstellungsdatum
Ich beantrage die Feststellung der deutschen Staatsangehörigkeit (Staatsangehörigkeitsausweis) und versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind.
Ich habe davon Kenntnis genommen, dass
- falsche oder unvollständige Angaben zur Rücknahme des Staatsangehörigkeitsausweises führen können.
- ich Änderungen meiner persönlichen Verhältnisse (Name, Anschrift, Familienstand, etc.) und sonstiger
Antragsangaben sofort mitteilen muss.
- für die Feststellung der deutschen Staatsangehörigkeit (mit Ausstellung eines Staatsangehörigkeitsausweises), ihrer Ablehnung oder bei Rücknahme des Antrages eine Verwaltungsgebühr zu zahlen ist.
Peine, ____________________________
Datum
Landkreis Peine
Der Landrat
Fachdienst Ordnungswesen
Burgstraße 1
31224 Peine
__________________________________
Unterschrift
Sprechzeiten:
Montag, Dienstag: 08:30 Uhr bis 16:00 Uhr
Donnerstag:
08:30 Uhr bis 17:00 Uhr
Freitag:
08:30 Uhr bis 12:00 Uhr
Tel.:05171 / 401-1019
Fax: 05171 / 401-7701
Email: [email protected]

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