集 計 表 第 21 回［平成 28 年］ コピーして使用できます ◆個人出品・団体出品にかかわらず作品取りまとめ代表者が太枠内に、作品募集要項をよく読んで記入の上、作品と共にお送りください。 ●作品取りまとめ代表者連絡先 （日本国内の住所をご記入ください） 個人出品の場合は出品者本人または保護者等の連絡先をご記入ください また、連絡先を学校・団体とする場合は学校名・団体名までを正しくご記入ください） （ 都道 府県 〒 TEL （ ） 名または号 ●作品取りまとめ代表者氏名 姓 ●指導者氏名 ●出品団体名（個人出品の場合は個人名） １つだけ選んで□にレ印を付し、レ点を付した団体の正式名称をご記入ください 複数選択不可 い □ 高等学校（高校生のみ・高校生以外は混ぜない） 学校名 ↓ ずれ （代表者と同じ場合は記入不要） [ 学校名 [ 会派名（裏面参照） □ 日本書芸院所属会派 [ 会派名 □ 関東・中部会派 □ その他（専門学校、高校大学混合、個人出品など） [ 団体名・個人名 書道団体・任意のグループで出品しても、団体賞は出品者個人の在籍校で集計されます ●出品点数 部 漢字 門 かな 別 内 調和体 訳 篆刻 合計 [ 第１種Ａ ２×８ 尺 タテ 点 点 点 点 第１種Ｂ ２.６×６ 尺 第１種Ｃ 点 点 点 点 ４×４ 尺 第２種 点 点 点 点 ●複数部門出品者 該当を選んで□にレ印を付し、それぞれの指示に従ってください □ □ □ 全紙・聯落 ］ ］ ］ ］ 第３種 点 複数部門出品者はいない → 下表にご記入いただく必要は有りません 複数部門出品者がいる（２０名以内） → 下表に複数部門出品者の内訳をご記入ください 複数部門出品者がいる（２１名以上） → 別途「複数部門出品者申請用紙」をご提出ください か １つ の み 記 入 合計 篆刻 点 点 点 複数不可） （複数不可） □ 短期大学・大学・大学院 ］ 点 点 点 点 点 点 点 「複数部門出品者申請用紙」は事務局へご請求いただくか、日本書芸院ホームページからダウンロードできます 受付台帳の作品番号 受付台帳の作品番号 受付台帳の作品番号 受付台帳の作品番号 出品数 複数部門出品者名 出品数 漢字 かな 調和体 篆刻 複数部門出品者名 漢字 かな 調和体 篆刻 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 点 団体番号 集計表裏面 日本書芸院 会派名一覧 表面の ●出品団体名 で「 日本書芸院所属会派 」にレ点を付した場合、 「 会派名 」欄には下記一覧から該当する会派名を選び記入してください。 ただし、どの会派にも所属していない場合は 諸 派 とご記入ください。 【 漢 字 】 【 か な 】 興 朋 会 書 道笹 波会 墨 滴 会 寒 玉 会 青 潮 会 千 草 会 由 源 社 一 東 会 雪 心 会 水 穂 会 玄 燿書 道会 正 筆 会 玄 心 会 香 瓔 会 莞 耿 社 朝 陽 会 鯉 水 会 臨 池 会 墨 朋 会 青 丹 会 墨 彩 会 白 鷗 会 竹 翠 会 午 日 会 社 橘 書 道 会 璞 天 真 会 草 心 会 神 融 会 一 先 会 優 游 会 玄 之 会 滴 仙 会 積 翠 会 鵬 成 会 神 戸笹 波会 五 ª 会 鳳 翔 会 眞 龍書 道会 専 志 会 【 篆 篆 刻 】 社
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