柏崎市防災・原子力課 宛 ＦＡＸ 平成２８年度 0257-21-5980 柏崎市防災士養成講座受講申込書 申込日 平成 年 月 日 ○申込者記入欄 ふりがな 氏 名 住 所 （資料送付先） 〒 別 男 ・ 女 － 柏崎市 電話番号 生年月日 性 印 （ 昭和・平成 年 月 日 ） 年 齢 歳 所属組織名 （自主防災会・事業所等） ○推薦者記入欄（任意様式により、別紙 ○推薦者記入欄（任意様式により、別紙添付 （任意様式により、別紙添付でも可） 添付でも可） 上記申込者を、防災リーダーとしての活動ができる者として推薦する。 組 織 名 （自主防災会・事業所等） 印 推薦者氏名 電話番号 （ ） ○救急救命実技講習についての確認 救急救命実技講習についての確認 ・救急救命実技講習（普通救命講習等）を修了していますか。 ○認定対象とする救急救命実技講習 消防本部が行う普通救命講習ⅠまたはⅡ、上級救命講習、応急手当普及員講習 その他日本赤十字社が行う救急法基礎講習など はい ・ いいえ ※有効期限がある場合があります。（消防本部で受講の場合は受講から３年間） 不明な場合は、講習受講団体にご確認ください。 （救急救命実技講習を修了していない方、受講後３年以上経過していた方へ） ・普通救命講習を受講する必要があります。下記開催日に受講可能ですか。 開催日：９月２５日（日）午後１時～４時 場所：消防本部３階講堂 はい ・ いいえ ※この日に参加できない場合、消防本部が開催する講習へ各自お申込みください。 資格取得後に、市が開催するフォローアップ研修への参加や防災訓練の企画・立案への協力を案内する等 の目的から、申込記入内容について、市が保有する「柏崎市防災士登録名簿」に登載します。（受講要件） 受講要件）
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