柏崎市防災・原子力課 宛 FAX 平成28年度 0257-21-5980 柏崎市防災士養成講座受講申込書 申込日 平成 年 月 日 ○申込者記入欄 ふりがな 氏 名 住 所 (資料送付先) 〒 別 男 ・ 女 - 柏崎市 電話番号 生年月日 性 印 ( 昭和・平成 年 月 日 ) 年 齢 歳 所属組織名 (自主防災会・事業所等) ○推薦者記入欄(任意様式により、別紙 ○推薦者記入欄(任意様式により、別紙添付 (任意様式により、別紙添付でも可) 添付でも可) 上記申込者を、防災リーダーとしての活動ができる者として推薦する。 組 織 名 (自主防災会・事業所等) 印 推薦者氏名 電話番号 ( ) ○救急救命実技講習についての確認 救急救命実技講習についての確認 ・救急救命実技講習(普通救命講習等)を修了していますか。 ○認定対象とする救急救命実技講習 消防本部が行う普通救命講習ⅠまたはⅡ、上級救命講習、応急手当普及員講習 その他日本赤十字社が行う救急法基礎講習など はい ・ いいえ ※有効期限がある場合があります。(消防本部で受講の場合は受講から3年間) 不明な場合は、講習受講団体にご確認ください。 (救急救命実技講習を修了していない方、受講後3年以上経過していた方へ) ・普通救命講習を受講する必要があります。下記開催日に受講可能ですか。 開催日:9月25日(日)午後1時~4時 場所:消防本部3階講堂 はい ・ いいえ ※この日に参加できない場合、消防本部が開催する講習へ各自お申込みください。 資格取得後に、市が開催するフォローアップ研修への参加や防災訓練の企画・立案への協力を案内する等 の目的から、申込記入内容について、市が保有する「柏崎市防災士登録名簿」に登載します。(受講要件) 受講要件)
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