別 居 監 護 申 立 書

様式第4号
平成
岡谷市長 今井
竜五
年
月
日
殿
住所
申立者
氏名
印
(児童との続柄
別
児童氏名
居 監
続
柄
護 申
)
立 書
個
人
番
号
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支給要件児童のうち、その子である児童と同居しないで、これを監護し、
かつこれと生計を同じくする者の当該事実
(具体的に)
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※添付書類 児童が岡谷市外にいる場合は、児童の世帯全員分の住民票(本籍・
続柄入り)1通を添付してください。