様式第4号 平成 岡谷市長 今井 竜五 年 月 日 殿 住所 申立者 氏名 印 (児童との続柄 別 児童氏名 居 監 続 柄 護 申 ) 立 書 個 人 番 号 - - - - - - 支給要件児童のうち、その子である児童と同居しないで、これを監護し、 かつこれと生計を同じくする者の当該事実 (具体的に) ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ※添付書類 児童が岡谷市外にいる場合は、児童の世帯全員分の住民票(本籍・ 続柄入り)1通を添付してください。
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