施設名
児童名
申
立
書
私は，下記のとおり児童の保育ができないことを申し立ていたします。
なお，この申立書の内容が虚偽であった場合は，入所の取り消し（解除）となっても意義
ありません。
平成　年　月　日
申立者
住所
氏名
印

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