委任者がすべて自署してください 委 任 状 高 山 市 長 様 平成 年 月 日 (委任者) 住 所 氏 名 生年月日 ㊞ 明治・大正 年 昭和・平成 電話番号( 月 ) 日 - わたしは、下記のものを代理人と定め、貴市との間における下記証明書の 交 付 請 求 に 関 す る行 為 を 委 任 し ま す 。 (代理人) 住 所 氏 名 記 ①何が必要ですか。 ②どなたのものが必要か記入してください。 全部 通 一部 通 住 民 票 【日本人】 ※記載が必要な項目にチェックしてください。 □本籍・筆頭者 □世帯主・続柄 □個人番号(マイナンバー)の記載 【外国人】 □国籍・地域 □ 委任者の住所に同じ 住 所 高山市 □ 委任者の住所に同じ 高山市 本 籍 ※住民票・外国人登録原票記載事項証明 の場合は本籍の記入不要。 □ 委任者に同じ □中長期在留者であること又は特別永住者であること □在留資格、在留期間、在留期間の満了日 □在留カードの番号 又は 特別永住者証明書の番号 戸 除 全部事項証明 通 籍 個人事項証明 通 氏名 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 使 い み ち 附票 通 全部事項証明 通 戸籍届添付 ・ 車の登録 ・ パスポート申請 ・ 個人事項証明 通 謄本 通 抄本 通 遺族年金 ・ 年金請求 ・ 相続 ・ 名義変更 籍 身分証明書 通 その他( ) 通 免許証の書き換え ・ 免許証の取得 その他
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