様式８
代　理　投　票　報　告　書
潟上市選挙管理委員会委員長　様
病院　（施設）　名
不在者投票管理者名　印
選挙名　平成２８年７月１０日執行　第２４回参議院議員通常選挙
選　挙　人　氏　名
補助者氏名
（２名必要）
不在者投票
管理者の
決　定
承認
拒否
不在者投票
立会人の
意　見
承認
拒否
備　考
備　考　１　「不在者投票管理者の決定」及び「不在者投票立会人の意見」の欄については、
それぞれ不在者投票管理者及び不在者投票立会人が該当する欄に押印すること。
２　仮投票した者については、その旨を備考欄に記載すること。