この用紙は必要に応じてコピーして使用して下さい 受講申込書 講 習 の 種 類 受講票・検定受検票 液化石油ガス設備士第２講習 ◎技能試験で使用 するねじ切り機 電 動 手 動 講 習 の 種 類 昭和・平成 年 月 氏 日 住 り 離 所 電話 － さ な い で 提 － 事 業 所 名 出 し て 下 〒２ ３ ２－３ ３ ３ □ さ い ） 事業所所在地 電話 液化石油ガス 設備士作業経験 動 手 動 － 名 （ 切 〒２ ３ ２－３ ３ ３ □ 現 電 フ リ ガ ナ 名 生 年 月 日 液化石油ガス設備士第２講習 ◎技能試験で使用 するねじ切り機 フ リ ガ ナ 氏 ２６１－３３－ ※ 受 験 番 号 － 生 年 月 日 写 昭和・平成 真 (縦 4.5cm×横 3.5cm) （写真は申込み日前６カ月 以内に脱帽、正面、上半身を 撮影した本人と確認できる ものを貼付すること。 なお、写真の裏面には氏名を 記載して下さい。 ） 年 ※ 出 席 確 認 欄 第１日 月 第２日 日 第３日 [記入上の注意事項] １． 事業所名は勤務先を記入して下さい。 ２． ◎印の欄は、該当するものを○で囲んで下さい。 ３． ※印の欄は記入しないで下さい。 一年以上 上記記載内容について、間違いないことを確認しました。 [注意事項] 年 氏名 月 テキストを希望される方は○印欄に○を付けて下さい。 テキスト名 価格（税込） 液化石油ガス設備施工マニュアル（第４次改訂版） ３，３９０円 液化石油ガス設備士試験問題と解説 ２，２００円 液化石油ガス法規集（第３１次改訂版） ３，６００円 ※ 受 講 番 号 ○印欄 ２６１－３３－ この申込みで収集しました個人情報は、この講習の受付・採点・合否通知のために使用します。 日 １． この受講票を毎日受付に提示し、出欠確認欄に確認印を受けて下さい。 ２． 出席確認欄に確認印がないときは、講習修了の調査を受けられません。 ３． この受講票は他人に使用させることはできません。 ４． 講習当日は必ずこの受講票を携帯し、講習修了の調査中は机上に出してお いて下さい。 ５． 検定開始時刻より３０分以上遅れて来た方は受検できません。 ６． この受講票は、検定終了後、検定立会者に提出して下さい。 高圧ガス保安協会 京都府液化石油ガス教育事務所 液化石油ガス設備士第２講習 氏 名 受講資格証明書（経験証明書） 生年月日 年 月 日 上記の者は、液化石油ガス設備工事の作業に関する１年以上の経験を有する事を証明いたします。 ◇ 採用時期 （昭和･平成 年 月） ◇ 作業経験期間 （昭和･平成 年 月～昭和･平成 年 月） 月～昭和･平成 年 月） 月～昭和･平成 年 月） 事業所又は部署名 ◇ 作業経験期間 （昭和･平成 年 事業所又は部署名 ◇ 作業経験期間 （昭和･平成 年 事業所又は部署名 平成 年 月 日 ※事務所確認印 会社名 ＊代表者名 ＊ 代表者印 やむを得ない場合には、経験証明に責任を持ち得る役員をもって代えることができる。
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