平成２８年度 受 講 第 回 設備士第２講習 経験証明 ※231 － 33 － 番 号 号 受 講 者 氏 名 事 業 所 名 《 経験証明欄 》 事務所 上記の者は、液化石油ガス設備工事の作業に関する１年以上の経験を有する ことを証明いたします。 ◇ 採用時期 （昭和・平成 ◇ 作業経験期間（昭和・平成 確認印 ※ 年 月 日） 年 月 日 ～ 昭和・平成 年 月 日） 事業所又は部署名 ◇ 作業経験期間（昭和・平成 年 月 日 ～ 昭和・平成 年 月 日） 事業所又は部署名 ◇ 作業経験期間（昭和・平成 年 月 日 ～ 昭和・平成 年 月 日） 事業所又は部署名 平成 年 会 社 名 月 日 代表者名＊ 役職： 氏名： 代表者印＊ ＊「代表者」とは、いわゆる社長をいう。やむを得ない場合には、経験証明に責任を持ちうる役員をもって代える ことができる。 <記入上の注意事項> １．※の欄は記入しないで下さい。 ２．経験期間は受講希望者が所属した事業所又は部署等毎に記載して下さい。 （一つの事業所・部署等で作業経験が 一年以上とならない場合は、一年以上となるまで複数記入となります。 ） ３．経験証明は、経験を有していることを十分に確認した上で行ってください。虚偽の経験証明を行った場合、法 令違反となりますので、ご注意ください。 技能検定で使用するねじ切り機について、下記のいずれかに○印をつけてください。 ねじ切り機の種類 電 動 手 動 記入例 平成２８年度 受 講 第 回 設備士第２講習 ※ 231 － 33 － 番 号 号 愛知 一郎 受 講 者 氏 名 事 業 経験証明 愛知液化石油ガス燃料㈱ 所 名 《 経験証明欄 》 事務所 上記の者は、液化石油ガス設備工事の作業に関する１年以上の経験を有するこ とを証明いたします。 ◇ 採用時期 確認印 ※ （昭和・平成 24 年 4 月 1 日） ◇ 作業経験期間（昭和・平成 24 年 4 月 1 日～ 昭和・平成 28 年 4 月 30 日） 事業所又は部署名 愛知液化石油ガス燃料㈱ ◇ 作業経験期間（昭和・平成 年 月 日 ～ 昭和・平成 年 月 日） 複数の部署（会社）に経歴がまたがる場 事業所又は部署名 合は、2 段目以降にも記載してください。 当教育事務所押印欄なので、 こちらには押印しないで ◇ 作業経験期間（昭和・平成 年 月 日 ～ 昭和・平成 年 月 日） ください。 事業所又は部署名 平成 28 年 4 月 30 日 会 社 名 代表印をお忘れ なく！ 愛知液化石油ガス燃料㈱ 代表者名＊ 役職： 取締役社長 氏名： 愛知 太郎 印 代表者印＊ ＊「代表者」とは、いわゆる社長をいう。やむを得ない場合には、経験証明に責任を持ちうる役員をもって 代えることができる。 <記入上の注意事項> ４．※の欄は記入しないで下さい。 「代表者」とは社長のことをいいますので、 必ず社長名で証明をしてください。 ５．経験期間は受講希望者が所属した事業所又は部署等毎に記載して下さい。（一つの事業所・部署等で作業 経験が一年以上とならない場合は、一年以上となるまで複数記入となります。 ） ６．経験証明は、経験を有していることを十分に確認した上で行ってください。虚偽の経験証明を行った場合、法 令違反となりますので、ご注意ください。 技能検定で使用するねじ切り機について、下記のいずれかに○印をつけてください。 ねじ切り機の種類 電 動 手 動 どちらかに必ず○をつけてください！
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