平成２８年度国際交流青少年派遣団同行ツアー参加申込書
熊取町長　様
平成２８年４月　日
私は、平成２８年度熊取町国際交流青少年派遣団同行ツアーへの参加を希望します。
また、募集人数が10人以上を超えた場合、抽選により参加者を決定することを承諾します。
ふ　り　が　な
1
性　別
氏　名
印
男
パスポートサイズ
4.5cm　X　3.5cm
女
ローマ字表記
（最近3ヶ月以内に
撮影したもの）
2
生　年　月　日 年　月　日　〒
3
住所等連絡先
（電話)
4
今回、派遣団同
行ツアーを希望
された理由等
5
特記事項
（携帯電話）