競争入札参加資格審査申請書平成北海道オホーツク総合振興局長年月日様所在地商号又は名称代表者職・氏名連絡先印平成２８年６月１０日付け北海道オホーツク総合振興局告示第７９号により入札公告のあった乗用自動車の賃貸借契約に係る一般競争入札に参加したく、関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実に相違ないことを誓約します。記１平成２７年北海道告示第 726 号に規定する物品の購入の資格を有すること。（名簿番号）２北海道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。３暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていないこと。４当該調達をする物品等に関し、仕様書に記載の要件等を満たす製品の供給が可能であること。５当該調達をする物品等に関し、迅速なアフターサービス・メンテナンスの体制が整備されていること。６北海道オホーツク総合振興局管内に、本店・支店又は営業所を有すること。７申請に必要な添付書類調査票別記１保証体制証明書別記２納入予定物品別記３返信用封筒（８２円切手貼付）別記１調項目査票内容北海道オホーツク総合事業所名振興局管内に所在する本店・支店又は営業所等代表者名所在地 Tel 担当者 Fax 事業所名所在地 Tel 担当者名 Fax 別記２保証体制証明書平成北海道オホーツク総合振興局長様所在年月日地商号又は名称代表者職・氏名連絡印先調達物品の保証についてこのことについて、次のとおり証明します。記１保証内容調達物品について、納入後、当該物品が正常に稼働しない場合は、速やかに交換又は修理すること。２故障時の連絡先住所商号又は名称代表者職氏名連３絡先アフターサービス・メンテナンス体制図（別添可能）別記３納入予定物品（貨物兼乗用自動車）車名型式・グレード総排気量年式駆動方式・ミッション乗車定員使用燃料仕様書の要件の適合状況 ※適合の場合は「適合」、装備の場合は「標準」「別途装備」等と記入。（１）自動車の交換契約（貨物兼乗用自動車１台）・１ 4００ＣＣ以上１８００ＣＣ未満・当該年式であること（新車であること）・バンタイプであること・定員５名以上であること・荷室長さは２名乗車時１，８００ｍｍ以上であることこと・荷室の高さは、９００ｍｍ以上であること・４ＷＤ車であること・４速又は５速のＡＴ車もしくは CVT 車であること・ＡＢＳ、エアバック（運転席及び助手席）を装備していること・エアコンを装備していること・リヤワイパーが装備されていること・運転席及び助手席にサンバイザーが装備されていること・無鉛レギュラーガソリン車であること・寒冷地仕様車であること・低排出ガス車であること・北海道グリーン購入基本法に基づく平成 28 年度環境物品等調達方針で定める排出ガス基準及び JC08 モード燃料基準を満たすこと・平成２７年度燃費基準達成車であること・パワーステアリングを装備していること・ＡＭ／ＦＭラジオを装備していること・フロアマット１組・標準工具一式・トランク用ラゲージマット１枚・スノーブレード（リヤ含む）一式・スタッドレスタイヤ（ホイール付き）４本 ※ 標準仕様の場合は「 ○ 」「適」等、その他の場合は「別途装備」「オプション対応」等と記入すること。 ※ 上記内容が確認できるパンフレット等を添付すること。