競争入札参加資格審査申請書 平成 北海道オホーツク総合振興局長 年 月 日 様 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代表者職・氏名 連 絡 先 印 平成２８年７月２２日付け北海道オホーツク総合振興局告示第号により入札公告 示のあった乗用自動車の賃貸借契約に係る一般競争入札に参加したく、関係書類を 添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実に相違ないことを誓約 します。 記 １ 平 成 ２ ７ 年 北 海 道 告 示 第 726 号 に 規 定 す る 物 品 の 購 入 の 資 格 を 有 す る こ と 。 （名簿番号 ） ２ 北海道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。 ３ 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外され ていないこと。 ４ 当該調達をする物品等に関し、仕様書に記載の要件等を満たす製品の供給が可 能であること。 ５ 当該調達をする物品等に関し、迅速なアフターサービス・メンテナンスの体制 が整備されていること。 ６ 北海道内に、本店・支店又は営業所を有すること。 ７ 申請に必要な添付書類 調査票 別記１ 保証体制証明書 別記２ 納入予定物品 別記３ 返信用封筒（８２円切手貼付） 別記１ 調 項 目 査 票 内 容 北 海 道 オ ホ ー ツ ク 総 合 事業所名 振興局管内に所在する 本 店・支 店 又 は 営 業 所 等 代 表 者 名 所在地 Tel 担 当 者 Fax 事業所名 所在地 Tel 担当者名 Fax 別記２ 保 証 体 制 証 明 書 平成 北海道オホーツク総合振興局長 様 所 在 年 月 日 地 商 号 又 は 名 称 代表者職・氏名 連 絡 印 先 調達物品の保証について このことについて、次のとおり証明します。 記 １ 保証内容 調達物品について、納入後、当該物品が正常に稼働しない場合は、速やかに交 換又は修理すること。 ２ 故障時の連絡先 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 連 絡 先 別記３ 納入予定物品（インキュベーター） 物品名 型式 年式 仕様書の要件の適合状況 ※適合の場合は「適合」、装備の場合は「標準」「別途装備」等と記入。 （１）物品の交換契約 （インキュベーター ３台） ・４００L 以上のもの ・当該年式であること ・幅８５ｃｍ、奥行８５ｃｍ以下のもの。 ・ 温 度 設 定 範 囲 が -１ ０ ℃ ～ ６ ０ ℃ 以 上 の も の 。 ・デジタル式温度表示で０．１℃単位まで表示されるもの。 ・運転データを自動記録し、グラフ表示が可能なもの。 ・カレンダー機能及びタイマーを登載し、6 ステップ以上の運転プログ ラムを 5 本以上設定可能なもの。 ・パスワード設定による不正アクセス防止機能がついているもの。 ※ 標 準 仕 様 の 場 合 は 「 ○ 」「 適 」 等 、 そ の 他 の 場 合 は 「 別 途 装 備 」「 オ プ シ ョ ン 対 応 」 等と記入すること。 ※ 上記内容が確認できるパンフレット等を添付すること。
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