一般競争入札参加資格審査申請書 平成 北海道オホーツク総合振興局長 年 月 日 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 連 絡 先 印 平成28年５月23日付け北海道オホーツク総合振興局告示第65号により入札公告のあっ た乗用自動車の賃貸借契約に係る一般競争入札に参加したく、関係書類を添えて申請し ます。 なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実に相違ないことを誓約しま す。 記 １ 平成27年北海道告示第726号に規定する物品の賃貸借の資格を有すること。 （名簿番号 ） ２ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。 ３ 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されて いないこと。 ４ 当該調達をする物品等に関し、仕様書に記載の要件等を満たす製品の供給が可能 な者であること。 ５ 当該調達をする物品等に関し、迅速なアフターサービス・メンテナンスの体制が 整備されていることを証明した者であること。 ６ ７ 北海道オホーツク総合振興局管内に本店、支店又は営業所等を有すること。 申請に必要な書類 調査票 保証体制証明書 納入予定物品 返信用封筒(82円切手貼付) 別記１ 別記２ 別記３ 別記１ 調 項 目 本 店 事業所名 代表者名 所 在 地 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 者 事業所名 所 在 地 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 担当者名 担 当 査 内 票 容 別記２ 保 証 体 制 証 明 書 平成 北海道オホーツク総合振興局長 年 月 日 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 連 絡 先 印 調達物品の保証について このことについて、次のとおり証明します。 記 １ ２ ３ 保証内容 調達物品について、納入後、当該物品が正常に稼働しない場合は、速やかに交換又 は修理すること。 故障時の連絡先 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 連 絡 先 アフターサービス・メンテナンス体制図（別添可能） 別記３ 納入予定物品 車名 型式・グレード 総排気量 年式 駆動方式・ミッション 乗車定員 使用燃料 仕様書の要件の適合状況 ※適合の場合は「適合」、装備の場合は「標準」「別途装備」等と記入。 寒冷地仕様 仕様書の「表１ガソリン自動車に係る排出ガス基準」 仕様書の「表２ガソリン自動車(乗用車)に係るJC08モード燃費基準」 ＡＢＳ エアバック（運転席及び助手席） エアコン ＡＭ電子同調ラジオ スタッドレスタイヤ（ホイールを含む） ４本 フロアマット（全席分） １式 スノーブレード １式
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