所得証明書 - 渋谷区ホームページ

所
得
証
明
書
《
児童手当用
》
平成２８年度分の特別区民税・都民税における所得等の状況は次のとおりです。
氏
名
住
所
①
税務
太郎
生年月日
昭和○○年○月○日
渋谷区宇田川町１丁目１番
控除対象配偶者及び扶養親族の合計数
5人
（うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計）
②
（
総所得金額、退職所得金額及び山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡
6,000,000 円
所得の金額、短期譲渡所得の金額並びに先物取引に係る雑所得等の金額の合計額
控
見本
雑損控除
④
医療費控除額
⑤
小規模企業共済等掛金控除額
⑥
障害者控除
0円
0円
0円
除
③
⑦
備
0 人）
障
0人
特障
0人
寡婦（一般・特例）・寡夫・勤労学生控除
該当なし
考
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成２８年
６月 7 日
渋谷区長
長谷部
健

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