確定申告 お客様情報カード
※この用紙は、必要事項をご記入の上、確定申告の書類と一緒に必ずご返送下さい。
(フリガナ）
氏名
〒
住所
（続柄： ）
世帯主氏名（続柄）
- -
電話番号
生年月日
年 基本情報
明・大・昭・平
月 日
職業
屋号
寡婦（寡夫）控除 【 死別 離婚 生死不明】
本人該当事項
勤労学生控除 【学校名： 振替納税の有無
】
あり なし
銀行
支店
還付先口座
普通 ・ 当座 口座番号：
給与所得以外の
住民税の徴収方法
氏名
給与から差引（特別徴収） 自分で納付（普通徴収）
続柄
生年月日
H26年中の収入金額
特記事項（障害者等）
扶養の状況
その他連絡事項
※国民健康保険料等の支払がございましたら、上記「その他連絡事項欄」にご記入下さい。

2015春季強化練習会申込書

薬 局 京都府薬剤師会試験研究センター利用申込書

長野大会 会 場 案 内

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