≪様式一覧≫ 様式１一般競争入札参加資格審査申請書兼誓約書様式２委任状（別紙委任状に示す委任事項がある場合、提出すること）（支社、支店、営業所等に契約行為を委任する場合の委任状）様式３誓約書様式４役職員名簿様式５使用印鑑届様式６入札書様式７入札金額積算内訳書様式８開札の立会いに関する委任状様式９質問書 1 様式１一般競争入札参加資格審査申請書兼誓約書平成米原市長平尾道雄年月日様所在地商号または名称代表者職氏名㊞下記の一般競争入札について、関係書類を添えて入札参加を申請します。なお、この申請書および添付書類の全ての記載事項は、事実に相違ないことを誓約します。また、当該誓約事項に反することが判明した場合は、この申請および入札を無効とされることに異議はありません。記１件名２添付書類平成 28 年度米生学物第６号米原市民交流プラザ電力需給契約 (１) 電気事業法第３条第１項または同法第 16 条の２第１項に関する書類等（複写可） (２) 業務実績書 (３) 登記事項証明書または住民票 (４) 委任状（権限を支店長、営業所長などに委任する場合） (５) 誓約書 (６) 役職員名簿 (７) 使用印鑑届（入札・見積り、契約の締結、代金の請求、受領等に使用する印鑑） (８) 電力需給契約環境評価項目報告書 (９) 納税証明書または未納がないことを証する証明書 (10) 入札参加資格審査結果通知返信用封筒注）米原市に平成 28・29 年度入札参加資格審査申請書（指名願い）を提出している者は、(３)から(７)および(９)の書類の提出を省略することができる。３連絡先連絡担当者所属部署・役職・氏名電話 FAX メールアドレス４入札参加資格審査申請書の提出入札参加資格審査申請書の提出有（受付番号無 2 ）様式２委任状平成米原市長平尾道雄年月日様所在地商号または名称代表者職・氏名本社印私は、下記の者を代理人と定め、米原市との間における下記事項に関する権限を委任します。記１受任者（代理人）所在地商号または支店名代表者職・氏名２支店長等印委任事項 (１) 入札参加資格審査申請に係る一切の権限 (２) 共同企業体の結成に係る一切の権限 (３) 入札、見積りに関する一切の権限 (４) 契約の締結に関する一切の権限 (５) 契約金額等の請求受領に関する一切の権限 (６) 各種保証金額等の請求受領に関する一切の権限 (７) 復代理人の選出に関する一切の権限 (８) その他契約の履行に係る一切の権限３委任期間平成年月日から平成年月日まで（入札参加意思を決定した日から、電力供給終了したときから 40 日後までを基本する。） 3 様式３誓約書平成米原市長平尾道雄年月日様所在地商号または名称代表者職・氏名本社印下記の一般競争入札に参加を申請するに関し、米原市暴力団排除条例の趣旨にのっとり、以下に掲げる項目について、事実と相違ないことを誓約します。１２年度・番号平成 28 年度米生学物第６号件米原市民交流プラザ電力需給契約名次のいずれかに該当する者でないこと。 (１) 役員等（競争入札に参加しようとする者が個人である場合にはその者を、法人である場合にはその役員をいい、当該競争入札に参加しようとする者から市との取引上の一切の権限を委任された代理人を含む。以下「役員等」という。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であると認められる者 (２) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下「暴力団」という。）または暴力団員が実質的に関与していると認められる者 (３) 役員等が、自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用するなどしたと認められる者 (４) 役員等が、暴力団または暴力団員に対して資金等を供給し、または便宜を供与するなど直接的または積極的に暴力団の維持または運営に協力し、または関与していると認められる者 (５) 役員等が、暴力団または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者３本誓約書および別表役職員名簿を滋賀県警察本部に提供することに同意すること。４上記２に該当した場合は、この競争入札に参加できないことに同意すること。 4 様式４役職員名簿所在地商号または名称代表者職・氏名氏名ふりがな漢字表記生年月日性別番号役職名本社印備考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※個人である場合はその者を、法人である場合にはその役員を記載してください。なお、役員以外であっても、米原市と取引上の一切の権限を委任された代理人（支店長等、様式２に記載した受任者）についても記載してください。 ※役員が多数いる場合、この様式の記載内容が分かるものであれば別紙、別冊による写しでも可とする。 5 様式５使用印鑑届下記の一般競争入札に付する事項業務について、使用印鑑右の印鑑を米原市の事項について、使用したいので、お届けします。記一般競争入札に付する事項年度・番号平成 28 年度米生学物第６号件米原市民交流プラザ電力需給契約名１入札および見積りに関すること。２契約締結に関すること。３代金の請求および受領に関すること。以上平成年月日米原市長平尾道雄申請人住様所商号または名称代表者職・氏名 6 本社印様式６入億千万札百万書十万万千百拾円入札金額件名場所入札保証金平成 28 年度米生学物第６号米原市民交流プラザ電力需給契約滋賀県米原市長岡地先免除平成 28 年度米生学物第６号米原市民交流プラザ電力需給契約の入札説明書等に定められた事項を承諾の上、上記金額および別紙入札積算内訳書により、米原市契約規則ならびに指示事項を承知して入札します。平成年月日入札者所在地商号または名称代表者職・氏名契約担当者米原市長平尾道雄様 7 ㊞様式７入札金額積算内訳書基本料金年契約電力計月 ① kW 電力量料金予定使用単価力率調整基本料金電力量⑤ 単価料金電気料金計⑧ ② ③ ④ ①×②×③ ⑥ ⑦ ④＋⑦ 円/kW 円 kWh 平成 28 年 10 月 303 0.85 34,099 11 月 303 0.85 43,105 12 月 303 0.85 80,188 平成 29 年１月 303 0.85 83,008 ２月 303 0.85 77,062 ３月 303 0.85 78,359 ４月 303 0.85 48,950 ５月 303 0.85 33,262 ６月 303 0.85 37,252 ７月 303 0.85 52,426 ８月 303 0.85 66,423 ９月 303 0.85 37,731 10 月 303 0.85 34,099 11 月 303 0.85 43,105 12 月 303 0.85 80,188 平成 30 年１月 303 0.85 83,008 ２月 303 0.85 77,062 ３月 303 0.85 78,359 合計注意１２３４円/kWh 円 1,067,686 基本料金単価②および電力量料金単価⑥は、小数点以下第２位までとし消費税および地方消費税相当額を含むこと。電力量料金単価⑥について、夏季単価（７月～９月）とその他季単価（10 月～６月）に区分すること。燃料費調整額および再生可能エネルギー発電促進賦課金は考慮しないこと。入札書には、電気料金合計額⑧の 108 分の 100 に相当する額を記入すること。 8 円様式８開札の立会いに関する委任状私は、今般都合によりを代理人と定め、下記件名の入札（見積）に関する一切の権限を委任します。記１２年度・番号平成 28 年度米生学物第６号件名米原市民交流プラザ電力需給契約場所滋賀県米原市長岡地先平成年月日契約担当者米原市長平住所氏名㊞代理人㊞尾道雄様 9 様式９質問書平成米原市長平尾道雄年月日様所在地商号または名称代表者職・氏名年度・番号平成 28 年度米生学物第６号件米原市民交流プラザ電力需給契約名質問事項提出期限平成 28 年７月４日（月）午後５時まで提出方法米原市教育委員会事務局生涯学習課へ持参またはファックスにて送付すること（米原市教育委員会事務局生涯学習課ＦＡＸ0749－55－4556）回答米原市公式ウェブサイトにて 10