百五法人ダイレクト カメラ付専用端末 追加・再発行依頼書 株式会社百 五 銀 行 あ て （ご依頼日）平成 住 所 氏 名 年 月 日 （お届け印） 私（弊社）は、百五法人ダイレクトで利用するカメラ付専用端末の追加・再発行を依頼 します。追加・再発行にあたり、カメラ付専用端末１個につき５，０００円の追加・再発 行手数料および手数料にかかる消費税相当額を支払います。 本取扱により万が一問題が生じました場合にはすべて私が責任を負い、貴行には一切ご 迷惑、ご損害をおかけいたしません。 記 １．代表口座情報 店 番 店 名 科 店 目 口座番号 普通・当座 ２．追加・再発行内容 □ お申込区分 該当に ☑ チェック 追加 ・ □ 再発行(破損・紛失) ※再発行の場合、同時にカメラ付専用端末の失効・破棄手続を依頼します。 発行数 個 （１個あたり 5,000 円（税抜）） □ 郵送受取 受取方法 ご連絡先：担当者 ＜営業店使用欄＞ □ 店頭受取 電話番号（ ） － 手数料 5,000 円（税抜）但し、初期不良（故障・破損）等の場合は不要（手数料欄に理由を記入） ＦＡＸ送信先ﾀﾞｲﾚｸﾄ営業ｾﾝﾀｰ（内線：＃６９０１）※緊急の場合は 15 時までに送信する 営業店受付日 検印 手数料 印鑑照合 受 付 受付店（ ） 代表口座ＣＩＦ 郵送の場合：営業店 店頭の場合：営業店 ⇒ ﾀﾞｲﾚｸﾄ営業ｾﾝﾀｰ（FAX 後に原本送付） ⇒ ﾀﾞｲﾚｸﾄ営業ｾﾝﾀｰ（FAX）⇒原本はﾄｰｸﾝ受領書(共 50115)とｾｯﾄでﾀﾞｲﾚｸﾄ営業ｾﾝﾀｰへ送付 ＜ダイレクト営業センター使用欄＞ ＜ＨＣＳ使用欄＞ 検 印 受 付 検 印 破棄登録 受 付 再発行時のみ HCS へ FAX （＃９５９１） FAX 送信連絡（内：４３５９） 受付日： 検 印 発送日： ⇒ 受 付 ※再発行時は HCS にてﾄｰｸﾝの破棄登録を実施する。 ※ﾄｰｸﾝ発送の目安 ：15:00 まで・・翌営業日営業店着 （店頭受取の場合） 15:00 以降・・翌々営業日営業店着 郵送交付の場合：ﾄｰｸﾝを簡易書留で郵送⇒申込書原本はﾀﾞｲﾚｸﾄ営業ｾﾝﾀｰが保管する 店頭交付の場合：ﾄｰｸﾝを営業店へ送付⇒申込書原本はﾄｰｸﾝ受領書(共 50115)とｾｯﾄでﾀﾞｲﾚｸﾄ営業ｾﾝﾀｰが保管する 共 50114（28.5）保 1Ｙ◎
© Copyright 2024 ExpyDoc
