証明書申込用紙 ※発行日数に郵送期間は含まれていません。また時期によってはそれ以上の時間がかかります。余裕を持ってお申し込みください。 ※同封いただくもの（チェックをつけ、投函前にご確認ください。） □ 身分証明書のコピー（運転免許証等、公的機関発行のもの） □ 備考に記載のある資格・免許状のコピー □ 手数料（※切手でお支払いください。）合計手数料＝発行手数料＋郵送料金〔円〕＝〔円〕＋〔円〕郵送料金通数普通郵便速達郵便１通のみ 82 円 362 円４通まで 92 円 372 円 ◆記載事項を確認の上、下記の通り証明書を申し込みます。フリガナフリガナ受講時氏名現在の氏名窓口受取・普通郵便受取方法・速達郵便生年月日 19 年月日生 ※郵送の場合、右下部の宛先を必ず記入のこと。連絡先電話番号 (自宅番号) (携帯番号) 受講生番号証明書名学力に関する証明書【特例講座受講科目確認用】幼稚園教諭免許所有者保育士試験免除科目専修証明書【特例用】受講年度発行日数年度手数料備通数（土日祝除く） 1 週間４00 円考保育士証のコピーを同封してください（コピーは返却しません）。（※注） 1 週間４00 円幼稚園教諭免許状のコピーを同封してください（コピーは返却しません）。（※注） ※注：【特例制度】の該当者（所定の実務経験がある方）であるかどうかは、ご自身の責任であらかじめ確認してください。 ★H26 年度より本学で開講している「特例講座」を受講した方で、その他の証明が必要な場合は企画調整室（tel:042-346-5639）までお問合せ下さい。 ★英文証明書は発行いたしません。本学の卒業生でその他の証明書が必要な場合については、教務課（tel:042-346-5619）までお問い合わせください。【切り取って申込封筒宛先としてお使いください。】【郵送の場合の宛先をご記入ください。】  〒行  〒187－8570 東京都小平市小川町 1-830 白梅学園大学・白梅学園短期大学企画調整室特例講座証明書担当－様