高知工業高等専門学校入試成績簡易開示申請書
平成
高知工業高等専門学校長
年
月
日
殿
私に関する、平成２７年度入学者選抜（学力検査による選抜）における入試成績(*)
の簡易開示を下記により申請します。
＊入試成績：１. 学力検査の科目別得点
２．総得点（学力検査の得点と調査書の評価点の合計）
３．志望学科におけるランク
記
フ リ ガ ナ
請 求 者 氏 名
生
年
印
月 日
（〒
住
－
）
所
電
話
受
験 番 号
志
望
－
番 号
－
学 科
（注）
１．本人確認のため、受験票を提示してください。受験票を紛失した場合は、本人確認できるもの
（学生証等）を提示してください。
※ この欄は記入しないでください。
□ 受験票
受理年月日
□
年
学生証
月
□
日
その他（
受付担当
）

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