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Heimat　berg
利用申込書及び誓約書
会員番号
ビジター・一般会員・月会員・半年会員・年会員
登録日
年　月　日
フリガナ
生年月日(dete of birth)
氏名
男・女 S・H
(name)
M・W 年　月　日　才
住所〒　-　自宅TEL
(address)
携帯TEL
学生種別大学・専門・高校・中学・小学(　年生)
クライミング歴
あり　(約　年)　なし
※怪我などの緊急時連絡先（本人以外）
経験
－　－
登山歴
あり　(約　年)　なし
施設利用に伴う重要な注意事項(必ずお読み下さい)
・クライミング(ボルダリング)は危険を伴うスポーツです。
・クライミング行為そのものには怪我や事故の可能性を完全に取り除く事はできません。
・クライミングに関わる設備や器具の安全は完全ではなく、自己管理の下に施設を利用する必要があります。
ホールドの回転や破損等が無いよう施設管理には最善を尽くしておりますが完全に防ぎきることはできません。
またマットは着地の衝撃を和らげるためのものであり、着地のリスクを完全に排除するものではありません。
着地マットの隙間や段差部分で怪我をする可能性があります。不意に落ちると十分な体勢をとれず危険です。
上記事項を十分理解し危険を考慮して、怪我や事故が起きないよう自己責任の下ご利用ください。
・クライミングは第三者の過失による事故に巻き込まれる可能性があります。
第三者の墜落や落下物等の事故に巻き込まれる危険性も考慮し周囲に十分注意し利用しなければなりません。
登っている人の下には絶対に入らないでください。先に登りはじめた人に優先順位があります。
先に登っている人がいる壁には絶対に登らないで下さい。
・ジムの利用規定を理解しスタッフの指示に従って十分注意をしてご利用ください。
スタッフの指示に従って頂けない場合や、ルール・マナーを守れない場合や、危険な行為とみなされた場合、
施設のご利用をお断りする場合がございます。
誓約書
Heimat berg　御中　年　月　日
上記の説明を十分理解し、私(保護者)は、クライミングが大きな危険(死亡や重大な障害含む)を内包したスポーツであり、
また、安全を確保する技術や設備が完全ではないことをよく認識しています。また、私(保護者)の無謀な行動が他の参加者を
大きな危険に遭わせる可能性があることもよく認識しています。
よって『Heimat berg』の利用にあたり、私(保護者)は、スタッフの指示を尊重し、怪我や事故が発生しないように
最大限の努力を払い、自分自身と第三者の安全確保について十分に留意して行動します。
また、私自身の重大な過失によって生じた、第三者や施設に対する損害等は私自身の責任に於いて処理することを誓います。
本人署名　１８歳未満の方は保護者の署名が必要です。
保護者署名　㊞　

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