Schadensart und –höhe
Art der Schäden
Gesamtschadensbetrag
€
private Gebäudeschäden
Hausratschäden (Schadensaufstellung bitte beifügen)
Gesamtschaden
Ich / wir stimmen zu, dass die Daten auch für eine eventuelle Spendenauszahlung verwendet werden
dürfen.
Obernzenn,
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin / der Antragsteller